Проф. Георги Михайлов: Болниците се превърнаха в дюкяни, пациентите – в касички, а държавата абдикира от отговорност

Автор: Проф. Георги Михайлов за "Гласове"

Проф. Георги Михайлов е началник клиника по хематология към Специализирана болница за активно лечение на хематологични заболявания (СБАЛХЗ). Има специалности клинична хематология, клинични онкология и клинична педиатрия. Защитил е дисертация на тема: "Неходжкинови лимфоми в детската възраст. Клинична характеристика, терапевтични възможности, прогностични критерии".Специализирал е трансплантация на костен мозък и периферни стволови клетки в Университетската болница в Хановер, Германия. Бил е Лекар на годината за 1997 г., Лекар на НСБАЛХЗ за 2011 г.. Носител е на почетна диплома "Лекар, на когото българите вярват".

Докога ще продължават системните безобразия в българското здравеопазване

Връщайки се назад в своята 40-годишна практика като лекар, с голямо неудовлетворение си давам сметка колко напразни усилия бяха вложени от много специалисти в сферата на здравеопазването, за да се оптимизира една от най-важните задачи, стоящи пред променящата се през последните тридесет и пет години държава.

Сред успешните усилия следва да бъде споменато създаването на Националната здравноосигурителна каса, и като че ли дотук се изчерпва списъкът на постигнатите резултати. За сметка на това, през последните 25 години застрашително намаля и застаря кадровият потенциал в областта на здравеопазването, като в същото време броят на болничните заведения – и то с гръмкото название „за активно лечение“ – се увеличи многократно и безразборно. Всички напомняния както от Световната банка, така и от Международния валутен фонд, преминаваха покрай ушите на поредните управляващи, за да се стигне до тъжните първи места – както по отношение на общата и ранно предотвратима смъртност, така и до едно от първите места по детска смъртност, както и до печалното последно място по средна преживяемост сред страните от Европейския съюз.

През тези години бяха създадени множество документи – здравни програми, здравни профили, национална програма за интегриране на ромите, национална програма за интегриране на хората с потребности. Резултатите, обаче, по отношение на двата основни показателя на здравната система – ефикасност и издръжливост – останаха на застрашително ниско ниво.

Това пролича особено по време на Ковид пандемията в периода 2020–2022 година, когато България се нареди сред срамните първенци по смъртност – редом със страни, далеч изоставащи както по икономически, така и по здравни показатели от семейството, към което ние като че ли принадлежим – Европейския съюз. На този фон малко помпозно звучат фанфарите за приемането ни в еврозоната, което е по-скоро чисто политическо решение и инструмент, а не стратегическа цел сама по себе си.

Не бива да се забравя и че България зае също така печални челни места в класациите, отразяващи демографската криза, обхванала немалка част от стария континент.

Основните показатели по които може да бъде оценена здравната система на практика са: 

Начин на финансиране;

Кадрова политика;

Стратегически задачи.

Започвайки отзад напред и обръщайки поглед към стратегическите задачи, с голяма доза неудовлетворение трябва да си дадем сметка, че нито в областта на превенцията, нито в сферата на стратегическите терапевтични задачи на всяка здравна система – които са преди всичко майчино и детско здравеопазване и лечение на социално значимите заболявания, както и на редките заболявания – ние отново не можем да се похвалим със сериозни успехи.

Това ясно се вижда в основните показатели за оценка – като смъртност, предотвратена чрез добра превенция, и смъртност, предотвратена чрез ефективно лечение – при които средните стойности за страните от Европейския съюз са два до три пъти по-добри от тези на България. Колкото до очакваната продължителност на живота при раждане – България, въпреки чудесния си климат и прочутото българско кисело мляко, е на срамното последно място в Европейския съюз. У нас тя е едва 74,3 години.

България се нарежда и сред челните места по злоупотреба с рискови фактори за здравето – като тютюнопушене, прекомерна употреба на алкохол и обездвижване.

Решаването на стратегическите задачи личи най-вече в структурата както на основния държавен бюджет, така и на бюджета на Националната здравноосигурителна каса. През последните години, въпреки отдавна надигналите се гласове за необходимост от препрограмиране на бюджета в посока доболнична и извънболнична помощ, промените са предимно козметични и далеч не покриват необходимостта от поставяне на ясен акцент върху превенцията и доболничната помощ. Огромната част от разходите на бюджета на НЗОК се поглъща от финансирането на болничната помощ и медикаментите.

Не трябва да се забравя, обаче, че общият обем на средствата, отделяни за здравеопазване като процент от БВП, е значително по-нисък в сравнение с останалите държави членки на Европейския съюз. На фона на относително скромния бюджет на Република България и ниския процент, абсолютната стойност на средствата за здравеопазване е такава, че не предполага постигането на каквито и да било удовлетворителни резултати.

Прави силно тягостно впечатление, че законодателните инициативи през последните години на Комисията по здравеопазване към българския парламент се ограничават до козметични промени в основните закони, третиращи проблемите на здравната система. Не бива да забравяме и някои откровено непрофесионални решения – като включването на COVID-19 в групата на особено опасните инфекции, регламентирането на избора на ръководители на лечебни заведения чрез Закона за публичните предприятия и редица други.

Тук единственият положителен резултат, който заслужава да бъде отбелязан, е въвеждането на безплатни медикаменти за деца до определена възраст. Но и този реален напредък е застрашен от възможността да бъде опорочен. Не трябва да се забравя и, в кавички, „драматичната“ дискусия относно заплащането на биомаркерите. Ходът на тази дискусия показа както дълбоко неразбиране от страна на институциите, които трябва да решават проблема, така и липса на каквато и да било визия в навлизащия с бързи темпове XXI век – век, определян като епоха на биологичната революция.

Струва си в контекста на оценката на стратегическите приоритети да се отбележи и липсата на политическа воля за създаване на Лекарска камара към българския парламент. Тази институция съществува в преобладаващата част от европейските държави и е гарант за развитието на здравеопазването, което вече се превръща в ключов икономически, етичен и управленски проблем.

Завършвайки прегледа на неудовлетворителните усилия за решаване на стратегическите задачи в българското здравеопазване, не можем да подминем срамната история със строежа на Националната детска болница. Както в атомната енергетика, така и в детското здравеопазване, почти половин век остават болезнени и нерешени въпроси.

По отношение на строежа на детската болница засега проблемът е решен наполовина, като не бива да се забравя, че педиатричната болнична помощ е дълбоко интегрирана с всички останали специалности в клиничната медицина. В контраст с това, проектът е запратен – кой знае защо – в непосредствена близост до така и непостроената последна дъга на Околовръстния път, далеч от всякакви лечебни заведения.

Не стана ясно защо беше отхвърлена възможността за инкорпориране на детската болница в комплекса на Александровска болница – мястото, където преди 40 години бе започнат първоначалният строеж. Там тя би била естествено свързана с Майчин дом, както и с множество други специализирани структури, които имат отношение към грижата за пациентите, особено във възрастта след 14 години. Никога не е късно да се вземе правилно стратегическо решение – но за това е необходимо експертно, обосновано мнение и национален политически консенсус. Мястото на Националната детска болница е неотменимо в комплекса на Александровска болница, която обаче през последните десетилетия е изоставена и днес повече напомня декор от филм за военни действия.

Два незавършени, масивни строежа, една огромна строителна яма, която стои в сърцето на бившата Медицинска академия, а картината се допълва от печално пушещия комин на инсинератора, поставен – кой знае защо – в самия център на болничния комплекс.

Но нека се върнем към основния въпрос, стоящ зад всеки държавен проблем – финансирането на системата.

През последните почти 30 години се наложи привнесен модел, заимстван от далечна Австралия – т.нар. клинични пътеки. Болничните заведения бяха превърнати в търговски дружества чрез серия от нескопосани законодателни инициативи. В началото Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) заплащаше само част от разходите на болничните заведения. Но когато се усети, както казват някои икономисти, че това е „чудовищно печеливш бизнес“, който се решава с няколко подписа за цяла календарна година напред, много бързо на касата бе вменено над 90% от финансирането на системата.

С промени в структурата си, НЗОК се превърна от обществена институция в държавна, практически контролирана от Министерството на финансите и само формално – от Министерството на здравеопазването. Възможностите за контрол върху лечебната дейност от страна на касата са силно ограничени – нещо, което се признава дори от мнозина нейни управители. Видно е, че редицата от управители на касата се сменя бързо – както, между другото, и тези в Министерството на здравеопазването. Така всяка разумна идея за оптимална трансформация потъва в краткия хоризонт на действие на следващия управленски екип.

Най-голямото негативно последствие от този механизъм на финансиране обаче е, че оборотът на лечебните заведения бе пряко обвързан както с възможностите за реинвестиране, така и с възнаграждението на медицинския персонал. За качество и комплексност вече не става и дума. Болниците заприличаха на дюкяни, а на пациентите – по думите на един от председателите на Лекарския съюз – се гледа като на „касички“, които могат да бъдат ефективно източени.

На този нормативен фон се създадоха условия за все повече лечебни заведения и тотален дебаланс в здравната карта – 80% от болниците се намират в едва пет града.

Недостатъчният брой лични лекари в много области, липсата на аптечни заведения, тежкият кадрови дефицит и отсъствието на всякаква комплексност са печалните последствия от този модел на финансиране. Да не говорим за отсъствието на възможности в цели региони за ефективно лечение на социално значимите заболявания – като сърдечно-съдовите. Онкологичните и онкохематологичните звена са раздробени до степен на карикатурни отделения. Налице е и липса на равен старт във финансирането на лечебните заведения с различна форма на собственост.

Преди няколко години почти се стигна до консенсус – както каза тогавашният министър на здравеопазването Кирил Ананиев – че системата е болна и трябва да бъде преформатирана. В резултат бе организирано едно плакатно съвещание в НДК, което завърши с пълно фиаско. Оттогава насетне усилията отново останаха безплодни.

Когато става дума за третия по големина бюджет в държавата, лесно се намира обяснение защо никакви реформи не могат да бъдат прокарани. Здравеопазването се превърна в символ на статуквото, а тъй като то е и част от националната сигурност, това означава, че и в това направление националната сигурност е дълбоко несигурна.

На последно място, но по никакъв начин не и по значение, стои въпросът за кадровата политика. Грешките са заложени още в самата система на обучение. Ясен пример за това е моделът на обучение във Висшия медицински институт в София.

Интегративният подход на обучение е основен в медицинското образование. Това важи и в реализирането най ефективната диагностична и терапевтична доктрина. Начина на обучение , чрез така наречената циклична система, изобщо не отговаря на професионалните интереси на младите специалисти, осакатява ги като конструиране на реална медицинска философия. Хвалбите , че е в българските медицински факултети се обучават рекорден брой чужди студенти говорят по скоро и най вече за принизени критерии а не за успешна учебна доктрина. Гоненето на печалба в случая е безобразно изкривено огледало на бъдещето, за което рано или късно цялата държава ще трябва да плати. Не по малко тревожни са и така наречените традиции в специализацията на завършилите лекари. Не е нужно да се обръщаме към традициите създадени в най големите държави в Европа за да разберем че този процес там се дирижира изцяло от Министерство на Здравеопазването като по този начин се осигурява и здравната мрежа както и нейното ниво. Технологията на специализацията в развитите държави предполагам централизиран единен изпит в началото, който класира кандидатите  в зависимост от техните резултати в различни специалности. От там нататък чрез прецизно създадена система на обмен, без да се отчитат феодалните интереси на отделен клиничен или административен ръководител , се осигурява както ефективната специализация на младите кадри, така и насищане на системата със специалисти за функциониране на нейният 24 часов цикъл.

Много има още да се желае в областта на следдипломната квалификация. Дългосрочните специализации извън територията на страната, които са акцент на системата в държави като Турция и Гърция, нямат необходимата осигуреност в България. А няма нужда да се доказва необходимостта о дългосрочно специализиран е във водещи центрове на световната медицина.
Не търпи отлагане и проблемът с продължителното обучение на кадрите.

В момента този тип обучение по-скоро наподобява водевил, съпроводен с „хапване и пийване“ и лекции, изцяло дирижирани по лобистки принцип. А именно това обучение е гръбнакът на модерното мислене на всеки специалист в областта на медицината.

Катастрофалното състояние на кадровия състав сред специалистите по здравни грижи няма да се подобри чрез формалното създаване на „защитена професия“. При липса на адекватно заплащане и възможности за професионално израстване, кадрите ще продължат да изтичат извън страната, а България ще остане инкубатор за създаване на специалисти, от които самата държава не може да се възползва.

Кои са основните стъпки, които следват да бъдат извървяни, за да очакваме и то след няколко години, на положителен ефект системата.

Първо:

Отваряне на широка национална платформа за дискусия относно реформата в здравната система, с участие на всички заинтересовани страни – професионални организации, пациенти, институции и граждански сектор. Целта е в рамките на една година да бъдат формулирани конкретни законодателни инициативи, които да бъдат внесени за обсъждане в Народното събрание. Част от тази реформа е и създаването на Българска Лекарска Камара – независим орган с регулаторни и консултативни функции.

Второ:

Наредбово уреждане на процеса на специализация на лекарите с водеща роля на Министерството на здравеопазването, в партньорство с Българския лекарски съюз и новосъздадената Лекарска камара към българския парламент. Целта е постигане на прозрачност, ефективност и съответствие с националните нужди от специалисти.

Трето:

Организиране и внимателно прецизиране на републиканския бюджет в сектор “Здравеопазване” за периода 2026–2030 г., с акцент върху разширяване на финансирането за доболничната и извънболничната помощ, както и върху превенцията като стратегически приоритет. Специално внимание следва да бъде отделено на Националната трансплантационна програма, чиято реализация е от жизненоважно значение за стотици пациенти в България.

Четвърто:

Създаване на експертна и публична дискусионна платформа за финансирането на здравната система, включително:

- обема на здравноосигурителната вноска,

- броя и модела на здравноосигурителните каси,

- сравнителен анализ на предимствата и недостатъците на здравноосигурителния модел спрямо здравнозастрахователния модел.

През последните дни в медиите с основание беше поставен акцент върху съществуването на нерегламентирани домове за възрастни хора. Истинският акцент на проблема обаче не се крие единствено в разкритите безобразни примери, а в отдавнашното абдикиране на държавата от отговорността за осигуряване на заведения за долекуване и палиативни грижи за българските граждани.

Ужасяващите случаи и призивите нарушенията в подобен тип дейност да бъдат криминализирани представляват нож с две остриета. Ако подходът се ограничи единствено до репресивни мерки, без реална алтернатива, това може да доведе до още по-дълбоки проблеми в системата.

Усилията на държавата следва да бъдат насочени към професионално преформатиране на значителен брой от съществуващите, но ненужни на системата болници за „активно“ лечение – като те бъдат трансформирани в заведения за долекуване и хосписи за палиативни грижи. Само така можем да отговорим на реалните потребности на застаряващото население, без да допуснем наказателната воля да унищожи и онова малко, което все още функционира добре.

Иначе, покрай сухото ще изгори и мокрото.

Материалът отразява личното мнение на автора и цели да бъде повод за по-широка, но професионална дискусия.