България е на първо място в Европа по доплащания за лекарства

На 27.01.2020 г. мои ФБ статуси бяха публикувани в сайта „Гласове“ и в сайта на ЦЗПЗ, а впоследствие и в-к „Труд“ отрази моите коментари за здравеопазването направени по повод доклад на ЕК – „State of Health in the EU Companion Report 2019“ вкл. „Country Health Profile 2019“, където освен всичко друго се изнасят в процентни съотношения данни за финансирането на отделните сектори на здравеопазването в ЕС и в България, както и съответстветстващите им конкретни числа за 2017 г. (ППС в евро*) с източник: OECD Health Statistics 2019 (data refer to 2017).

*Паритетът на покупателната способност (ППС) се определя като обменния валутен курс, при който покупателната спосбност на различните валути се уравнява, като се премахват разликите в равнищата на цените между държавите.

Според ЕС с публични средства в България се покриват 52.1% от общите разходи за здравеопазване, още 1.3% са организирани плащания (0.5% от тях се падат на доброволното медицинско застраховане) – така организираните плащания за здравеопазване у нас нарастват общо до 53.4%.

Останалите 46.6% са от частни доплащания директно от джоба на потребителите.

В рамките на тези 46.6% частни доплащания 32.7% са за лекарствени продукти;

за болнична помощ са 4.1%; за извънболнична помощ са 5%;

за дентална помощ са 1.6% и 3.1% други.

Това разпределение ми даде основание да коментирам, че с неговите 32,7% фарма-секторът се крие зад гърба на медицинския и денталния сектор, които са едва 10,7% общо т.е. те заедно са 3 пъти по-малко отколкото доплащанията за лекарства.

В Европа нашият фарма-сектор е класиран на първо място по доплащания за лекарства в размер почти 6 пъти по-висок от средния за целия ЕС (средно 5.5% в ЕС спрямо 32.7% в България).

Коментрайки какво представляват тези проценти в абсолютни числа екстраполирани за 2019 г. изглежда засегнах „фармацевтичната аристокрация“, която явно се е почувствала застрашена от публичното оповестяване на приходите им, така че побързаха да реагират чрез свои представители, но вместо с коректни отговори го направиха с омаловажаване и лични нападки.

Проф. Илко Гетов – председател на БФС (и лобист по негово самопризнание), заяви, че „това е пореден случай на претопляне на една и съща информация“, а г-н Деян Денев – изпълнителен директор на ArPharM (представляващ част от корпоративния фарма-сектор), омаловажи информацията и нейният източник квалифицирайки екстраполацията ми като мнение, което „излиза извън рамките на експертността“.

Условно приемам, че с процентното разпределение на разходите за 2017 г., екстраполацията за 2019 г. може да даде някакво отклонение (в случай, че са се променили процентните съотношения) и затова ще се върна към числовите данни за 2017 г. посочени на стр. 11 от доклада на ЕК представящ в конкретика здравния профил на България.

От това, което виждаме там може да се направи извода, че точно през 2017 г. България е задминала ЕС по средни разходи за лекарствени продукти – цитирам конкретния текст:

„Измерени като дял от общите разходи, разходите на България за лекарствени продукти са най-високите в ЕС (над 40%), въпреки че в абсолютно изражение (567 евро на човек) са едва малко по-високи от средните за ЕС (522 евро)“.

Само за сравнение следва да отбележа, че през 2017 г. средния БВП на глава от населението на ЕС е 30 000 (ППС в Евро) за 511.8 млн. европейци общо, а в България е едва 14 800 (ППС в евро) за 7 млн. население т.е. по разходи за лекарства (567 евро на глава от населението ППС) излиза, че сме над средното равнище в ЕС докато по общи разходи за здравеопазване (1 311 евро на глава от населението ППС) сме на опашката.

Тук му е мястото да кажа, че този корпоративен фарма-сектор у нас нарича себе си „етичен“, но явно предпочита да се крие зад гърба на медицинския и денталния сектор вкл. и зад гърба на аптекарите като в публичното пространство обобщаващо се тиражира неистината, че доплащаме най-много за здравеопазване вместо истината, че доплащаме най-много за лекарства.

С това приключвам фактологичната част свързана с лекарствените разходи на България през 2017 г. и излизам от темата колко много от общите разходи за здравеопазване консумира фарма-секторът. Както се казва „не е луд, който яде зелника...“ затова минавам към анализ на причините позволили на фарма-сектора да „яде зелника“ т.е. към „даващият зелника“.

В много други сектори дежурният имагинерен виновник е държавата (предвид големия оборот на министри, което разпределя отговорността между много хора), но специално в здравеопазването отговорният за тези процеси е основно един защото е участвал в управлението постоянно и с ключова роля през последните над 25 години.

Това е настоящият министър на здравеопазването Кирил Ананиев, който освен, че беше в ръководството на НЗОК още от създаването ѝ през 1999 г. та чак до 2017 г. (с малки прекъсвания), беше и зам.-министър на финансите моделиращ бюджетите както на НЗОК, така и на държавата (вкл. на МЗ).

Ако може за някой да се каже, че е създавал бюджетите и е управлявал финансово и институционално здравеопазването през целият този период, това е именно той. Причинявайки или допускайки тежки финансови дисбаланси в здравния бюджет Кирил Ананиев успя да предизвика и тежки структурни дисбаланси в целия здравен сектор.

Най-драстичните проблеми с дългосрочни последици бяха създадени чрез интервенции в здравното законодателство след 2001 г., когато с промяна в Закона за здравното осигуряванена (ЗЗО) на НЗОК беше вменено задължението да сключва договор с всяко регистрирано/разрешено лечебно заведение – тогава Ананиев беше председател на УС на НЗОК и зам.-министър на финансите, но пропусна като отговорен управленец да се противопостави на тази отявлена лобистка наглост.

Успоредно с това беше отменен Раздел II в Глава 13 на Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ), в който се регламентираше приватизацията на лечебни заведения с държавно и общинско участие – така вместо да бъдат закупувани акции или дялове от 149-те държавни и общински болници, които имаха договори с НЗОК сключени на 01.07.2001 г. (съответно да бъдат капитализирани и реновирани), започна изграждане на втора паралелна частна болнична мрежа.

Към 2019 г. тази мрежа наброява вече 115 частни болници, а договорите за болнична помощ по клинични пътеки достигнаха общо 387 броя. Така принципът „парите следват пациента“ т.е. да се плаща там където е оказано лечението независимо от формата на собственост на лечебното заведение, по същество се превърна в издържане на болнични структури с историческо финансиране от времето на соца (с леки модификации).

Наложи се въвеждането на ограничения под формата на лимити, стигна се до листи на чакащите през 2016 г., а конкуренцията, която можеше да подобри качеството и да намали цените бе сведена до минимум.

В годините до днес, след разходите за лекарства най-драстично растяха разходите за болнична помощ, които от 1 млрд. лв. през 2010 г. по отчет стигнаха до 2.2 млрд. лв. за 2020 г. по план, а по брой болници и брой хоспитализации на глава от населението сме на безапелационното първо място в ЕС само защото Кирил Ананиев направи социалистическия завой да издържа структури вместо да плаща само за реално извършена дейност там, където тя е извършена.

Така изборът на осигурения бе предопределен от администрацията и вместо наистина да остане в центъра на системата пациентът се превърна в търсач на неизчерпани лимити.

Още по драстична е финансовата му политика по отношение на разходите за лекарства в НЗОК, които от 366 млн. лв. по отчет през 2010 г. нараснаха до 1.243 млрд. лв. за 2020 г. по план.

В допълнение са планирани още 110 млн. лв. за медицински изделия прилагани в болничната помощ, отделно от това са планирани средства за медикаменти инкорпорирани в клиничните пътеки и поради тази причина стоят непоказани в бюджетните параграфи.

В случая се ограничавам само да цитирам фактите без да посочвам причините, за да имам възможност да коментирам и най-важната тема в здравеопазването актуална към момента, а това е скорошното потвърждение (вече трето поред) от страна на министър Ананиев, че до края на мандата си ще наложи преобразуването на осигурителния модел на РБ в застрахователен.

Тук му е мястото да припомня, че България имаше доброволен осигурителен сектор до 2012 г., когато в ЗЗО бяха направени поредните лобистки промени в полза на застраховането, чрез които Раздел I на Глава 3 касаещ доброволното здравно осигуряване на солидарен принцип, бе прехвърлен към медицинско застраховане по смисъла на Глава 40, Раздел IV от Кодекса за застраховането, а Раздели II, III, IV и V от ЗЗО бяха отменени.

Вече 8 години доброволният застрахователен сектор не може да надхвърли 0.5% от организираните плащания за здравеопазване, но Ананиев се готви да му възложи управлението на останалите 99.5% или в абсолютни числа над 4.7 млрд. лв., които представляват публични разходи (3.7% от БВП), както и организирането и управлението на частни средства в размер на още 3.9% от БВП, най-голям дял от които имат разходите за лекарства. Това освен тежък лобизъм в полза на частни интереси е и пълна абдикация от отговорност за здравеопазването, съответно за 7 млн. български граждани.

Моята препоръка е вместо да прави странни подаръци, усилията на министър Ананиев да се насочат първо към редуциране на броя на неосигурените лица, които от години не слизат под 700 000 човека в България, за да може НЗОК да попълни бюджета си и да полага повече грижи (вкл. да разшири реимбурсната си листа за лекарства) за болните граждани, които са коректни платци на здравни вноски.

На второ място следва да се възстанови плащането на здравни вноски от държавата за лицата, за които тя носи отговорност както беше до 2008 г., а не да превежда трансфер, в който по никакъв начин не се отчитат реалните доходи на осигурените лица.

Това допълнително ще подобри приходите на НЗОК защото е видно, че частният сектор, който осигурява около 3 млн. лица ще внесе 3.1 млрд. лв. в бюджета на НЗОК за 2020 г., докато държавата ще трансферира за над 4 млн. лица едва 1.5 млрд. лв. – два пъти по-малко.

Горепосочените две мерки ще увеличат ресурса на НЗОК с поне още 1 млрд. лв., с който реципрочно могат да бъдат намалени частните доплащания от хората. Третата мярка, която препоръчвам е да се организират и вземат на институционално управление останалата част от частните разходи за здравеопазване, както и реорганизация на финансовите ресурси, които управлява НЗОК. За необходимите структурни мерки няма дори да споменавам – те не са по силите на човек, който е външен за здравния сектор.

В началото на мандата си министър Кирил Ананиев обяви, че здравноосигурителният модел на България се бил изчерпал, но ако се справи само с тези три мерки, които описах, ще се увери, че този модел още не е достигнал дори 70% от потенциалните си възможности, а в други държави не се е изчерпал вече над 130 години.

Оставам, обаче, песимист – човек, който е професионален държавен бюджетар и не може да се справи дори с управлението на секторен бюджет като здравния вече повече от 25 години, надали ще направи каквото и да било за оставащата му една.

Ще бъде добре, ако поне малко укроти корпоративния фарма-апетит, макар че с укрилата се като съветник в политическия му кабинет бивша директорка на ИАЛ от 2014 до 2018 г. – маг. фармацевт Асена Стоименова, това едва ли е възможно защото точно тя изпусна контрола върху фармацевтичния сектор и превърна ИАЛ в безпомощен наблюдател на процесите.

Не на последно място следва се подскаже на министъра, че е редно веднага да започне преразглеждане на регистрираните пределни цени на всички лекарства, преди за това да се е досетила прокуратурата защото изнесената от НЗОК информация за онкомедикаменти заплащани от нея 7 пъти по-скъпо от най-ниската постигната пазарна цена говори не само за търговски злоупотреби, а за тежък пробив в наредбата, която регламентира този въпрос.

Ако не го направи, електронния търг няма да даде очаквания резултат защото не е едно и също да получиш търговска отстъпка от 10% върху 1063 лв. пределна цена или върху 118 лв. каквато е най-ниската постигната тръжна цена – казусът с Pemetrexed показа на българската общественост точно това. А докладите на ЕК го показаха на всички страни-членки на ЕС.

В описания от мен казус с директора на ИАЛ през 2017 г., за всички, които се поинтересуваха стана ясно, че тогава прокуратурата защити тази, която отказваше да изпълни закона и подложи на гонение този, който бе започнал да решава проблемите – това ми дава основание да мисля, че самопризнание и решителни действия надали могат да се очакват.

Отговорността, обаче, остава!