Здравната реформа в България, създаването на НЗОК и развитието на здравеопазването у нас

Д-р Илко Семерджиев

Предлагаме ви откъс от монографията:

Осъществяване на реформата в здравеопазването и изграждане на НЗОК като един от основните инструменти на промяната – ценности, принципи и цели на реформите и здравната политика.

Имайки предвид влошеното и продължаващо да се влошава здравно състояние на населението и сериозните недостатъци на здравната система в страната до 1997 г., от 1998 г. започна осъществяване на радикална реформа на българското здравеопазване.

Цел, ценности и принципи на здравната реформа и здравната политика

За главна цел и стратегически приоритет на здравната политика и здравната реформа в България бяха поставени подобряването на здравето на нацията чрез цялостно подобряване на състоянието на здравеопазването. За подобряване на здравето и постепенно, но неотклонно постигане на тази главна цел бяха поставени подцели както следва:

• Създаване на условия за намаляване на детската и общата смъртност;
• Ограничаване на заболяемостта, смъртността и инвалидността от социално значими болести чрез разработване и реализация на здравни програми;
• Ограничаване на рисковете за здравето и осигуряване на  безопасна работна среда;
• Намаляване на рисковите фактори за здравето на хората в неблагоприятно и/или неравностойно положение;
• Подобряване на психичното здраве на населението;
• Създаване на предпоставки за здравословен начин на живот;
• Реорганизация в структурата, организацията, управлението, комуникацията, технологиите, собствеността, икономиката и финансирането на здравната система, както и създаване на механизми за постоянното ѝ усъвършенстване и развитие вкл. ефективно и ефикасно функциониране.

Основните ценности, които залегнаха в основата на формирането на здравната политика и осъществяването на здравната реформа бяха както следва: справедливост, плурализъм, демократичност, прозрачност, универсалност, достъпност, равнопоставеност, солидарност, разумна цена, споделена отговорност за здравето, сътрудничество, сигурност, устойчивост, качество, ефективност и ефикасност на медицинската помощ.

Здравната политика и реформата на здравеопазването се осъществяваха при спазването на следните основни принципи:

• Създаване на собствен модел на здравна система, в който се отчитат българските история, култура, традиции, реалности, цели, интереси и ценности;
• Социална ориентация на промените:

• Гаранция за обща достъпност, универсалност и качество на медицинската помощ за всички български граждани, чрез създаване на солидарна здравноосигурителна система, основаваща се на българските и европейските организационни традиции в зравеопазването;     
• Съпричастност към стратегията на СЗО “Здраве за всички през 21 век”;

• Плурализъм, справедливост, децентрализация и равнопоставеност на формите на собственост в здравеопазването – държавна, общинска, частна, смесена;
• Регулирани пазарни механизми, договорно начало и съгласуване на интересите при разпределението и управлението на ресурсите в здравеопазването с цел:

• Постигане на ефективност и ефикасност;
• Създаване на конкурентна среда в лечебното здравеопазване;
• Постигане на универсален достъп и високо качество на медицинската помощ;

• Свобода на частната инициатива и конкуренцията в здравеопазването:

• При финансиране на системата;
• При оказване на медицинска помощ;
• При инвестиране в здравеопазването;

• Разпределение на отговорностите за здравеопазването между:

• Институциите;
• Обществото;
• Гражданите;
• Работодателите;
• Медицинските професионалисти;

• Осигуряване на непрекъснатост, последователност, прозрачност и обществено съгласие за процеса на промяна чрез участието в него на:

• Гражданите;
• Институциите;
• Бизнеса;
• Здравните професионалисти;
• Неправителствените организации.

Изброените основни цели, ценности и принципи съвсем накратко, но концентрирано подчертават уникалността, социалната ориентация, пазарния характер, раздържавяването, деконцентрацията и децентрализацията, справедливостта, професионалното и гражданско участие, стремежа към добър резултат, качество и достъп на разумна цена, и поради това – общонационалното значение на успеха на здравната реформа.

Реформа на системата за промотивно-превантивната дейност (общественото здравеопазване)

Основните ресурси на тази дейност са съсредоточени в Хигиенно-епидемиологичната служба (ХЕС), която се състои от 28 Хигиенно-епидемиологични инспекции (ХЕИ) – по една във всяка административна област на страната. Мрежата на ХЕИ покрива цялата територия на България и представлява добре структурирана организация с централизирано управление и финансиране от данъчни постъпления чрез Министерство на здравеопазването.

През 2000 г. беше въведено ново функционално и структурно устройство в системата на ХЕИ, по силата на което професионалистите работещи там придобиха статут на държавни служители, а самата система се разшири и придоби функциите на:

• Специализиран орган на Държавния санитарен контрол;
• Специализиран орган за координиране и провеждане на профилактични и противоепидемични мерки в областта на заразните и паразитните заболявания и при възникване на епидемии;
• Специализиран орган за профилактика и промоция на здравето;
• Консултант и реализационен орган по дейностите за опазване и укрепване на общественото и личното здраве.

С оглед на тези функции в ХЕИ бяха сформирани пет оперативни структури – по Държавен санитарен контрол, по Противоепидемичен контрол, по Профилактика и промоция на здравето, по Лабораторни изследвания и по Организационно-информационната дейност. Дейността на тези интегрирани структури на ХЕИ се ръководи пряко от Министерство на здравеопазването и се подпомага чрез изследователските, методични и консултативни функции на няколко национални центъра, а именно: Национален център по обществено здраве; Национален център по здравна информация; Национален център по наркомании; Национален център по хигиена, медицинска екология и хранене; Национален център по заразни и паразитни болести, Национален център по радиология и радиационна защита.

Промотивно-профилактичната дейност включва и изпълнението на национални програми, свързани с международни такива, като: програма за борба с хроничните неинфекциозни заболявания „СИНДИ“; програма „Училища, утвърждаващи здраве“; програма „Болници, утвърждаващи здраве“; програма „Профилактика на полово предаваните болести“; програма „Контрол на тютюнопушенето, алкохолната зависимост и наркоманиите“; програма „Семейно планиране“; противоепидемични програми; програми за овлядяване на заболявания като СПИН, малария, туберкулоза и др.; програма за планиране и реализация на имунизационния календар на РБ и други – общо 54 броя интегрирани и финансирани чрез Национален план за действие до 2006 г.

Една година след старта на реформата в Хигиенно-епидемиологичната служба анализите показаха редица позитивни ефекти, свързани предимно с:

• Разширяване функциите на хигиенно-епидемиологичните инспекции и обхващане на здравните проблеми в техните причинно-следствени връзки;
• Овладяване и по-пълно прилагане на програмния подход и програмното финансиране/бюджетиране в решаването на здравните проблеми в съответните области;
• Повишаване качеството на лабораторния контрол и извеждането на лабораторните звена до равнище позволяващо успешното им акредитиране;
• Осигуряване на системен радиационен контрол в околната среда и лечебните заведения, както и спазване на нормите за индивидуални дози на облъчване.
• Утвърждаване на реалното развитие на хигиенно-епидемиологичната служба като орган по опазване на общественото здраве, и изпълване със съдържание на нейните функции и тяхното развитие към по-широко обхващане на обществените  здравни проблеми, и координиране на тяхното решаване. Тази задача трябваше да намери своето пълно решение през 2001 г. при приемането и практическото приложение на новосъздадения проект на Закон за общественото здравеопазване (Приет като Закон за здравето през 2004 г.);
• Преодоляване на недостатъчното взаимодействие и партньорство на ХЕИ с други държавни органи, лечебни и здравни заведения, местното самоуправление, бизнеса и неправителствените организации;
• Преодоляване на недостатъчната ефективност и качество на държавния санитарен и противоепидемичен контрол, главно поради субективни причини (ниво на взискателност и процедури при упражняването на контрол) и налични обективни условия (недостатъчен опит и умение при организирането на интегрирана контролна дейност). Във връзка с противоепидемичната дейност силно беше подобрено взаимодействието с лечебните заведения по отношение на профилактиката и контрола на заразните болести, имунизациите, имунопрофилактиката и борбата с вътреболничните инфекции.

Реформа на системата за лечебно-профилактичната дейност (лечебното здравеопазване)

Реформите в областта на лечебното здравеопазване бяха дълбоки, на системно ниво, радикални и изключително сериозни. Чрез тях се регламентираха и защитиха както правата на гражданите по отношение на здравната система, така и правата на пациентите по отношение на медицинската помощ оказвана в лечебните заведения. Едновременно с това регламентирани и защитени бяха правата и задълженията на медицинските професионалисти осъществяващи медицинската помощ, и здравните грижи. Реформата на лечебното здравеопазване беше дефинирана и регламентирана чрез законодателни инициативи на МС (от правителството на ОДС с мандат от 21 май 1997 г. до 24 юли 2001 г.) и приемането им от 38-мото Народното събрание (с мандат от 7 май 1997 до 19 април 2001 г.). Прието е изцяло ново законодателно устройство на здравеопазването, което до тогава черпи своите нормативни основания единствено от Закона за народното здраве и Правилника за неговото прилагане от 1974 г. В периода 1997 – 2001 г. са приети 5 нови устройствени и 7 функционални закона за здравната система (общо 12), както и всички подзаконови нормативни актове към тях. Разработени и приети са дългосрочните намерения за развитие на здравеопазването и здравето на нацията чрез Национална здравна стратегия 2001 – 2010 г. и План за действие към НЗС_2001 – 2006 г. През 1999 – 2001 г. са разработени и приети първите три Национални рамкови договора между НЗОК, БЛС, ССБ и МЗ, с които се полагат основите на договорното начало в българското здравеопазване. Конкретните основополагащи нормативни актове, които регламентират новия, вече реформиран дизайн на здравната система на РБългария, са представени по-долу, както следва по хронология на приемането им:

• Закон за здравословни и безопасни условия на труд (ЗЗБУТ) – ДВ, бр.124 от 23.12.1997 г.;
• Закон за здравното осигуряване (ЗЗО) – ДВ, бр.70 от 19.06.1998 г.;
• Закон за съсловните организации на лекарите и стоматолозите (ЗСОЛС) – ДВ, бр.83 от 21.07.1998 г.;
• Закон за ратифициране на Споразумение за  безвъзмездна помощ между РБ и МБВР (Японско дарение по Проект за реформа в здравеопазването в размер на 479 200 $) – ДВ, бр.125 от 28.10.1998 г.
• Закон за държавния бюджет на РБ (ЗДБРБ_1999 г.) с инкорпориран в него Бюджет на НЗОК за 1999 г. – ДВ, бр.155 от 29.12.1998 г.
• Закон за контрола на наркотичните вещества и прекурсорите (ЗКНВП) – ДВ, бр.30 от 02.04.1999 г.;
• Закон за лечебните заведения (ЗЛЗ) – ДВ, бр.62 от 09.07.1999 г.;
• Закон за храните (ЗХ) – ДВ, бр.90 от 15.10.1999 г.;
• Решение №688 за утвърждаване на Национална здравна карта на РБ – ДВ, бр.98 от 12.11.1999 г.
• Закон за Бюджета на НЗОК за 2000 г. (ЗБНЗОК_2000 г.) първи самостоятелен бюджет на НЗОК отделен от Държавния бюджет – ДВ, бр.1 от 04.01.2000 г.;
• ЗИД на Закон за лекарствата и аптеките в хуманната медицина (ЗЛАХМ) през 2000 г. – ДВ, бр.10 от 04.02.2000 г.;
• Национален рамков договор за 2000 г. (НРД_2000 г.) – първи в историята на РБ (за извънболничната помощ) – ДВ, бр.42 от 23.05.2000 г.
• Закон за ратификация на Споразумение за заем (Проект за реформа в сектора на здравеопазването в размер на 63.3 млн. $ и 23.66 млн. $ съфинансиране от българската страна) между РБ и МБВР – ДВ, бр.62 от 28.07.2000 г.;
• Кодекс за професионална етика на лекарите в България – ДВ, бр.79 от 29.09.2000 г.;
• Кодекс за професионална етика на стоматолозите в България – ДВ, бр.79 от 29.09.2000 г.;
• Национален рамков договор за 2001 г. (НРД_2001 г.) – втори в историята на РБ (за извънболничната помощ) – ДВ, бр.107 от 22.12.2000 г.
• Закон за Бюджета на НЗОК  за 2001 г. (ЗБНЗОК_2001) – ДВ, бр.108 от 29.12.2000 г.;
• Национална здравна стратегия „По-добро здраве за по-добро бъдеще за България“ за периода 2001 – 2010 г. – приета с Решение №267 на МС от 23.04.2001 г.;
• План за действие към Национална здравна стратегия „По-добро здраве за по-добро бъдеще за България“ за периода 2001 – 2006 г. – приета с Решение №267 на МС от 23.04.2001 г. вкл. 54 броя здравни програми и проекти към НЗС и ПД до 2006 г.;
• Национален рамков договор - ДДИ за 2001 г. (НРД - ДДИ_2001 г.) – трети в историята на РБ (създава се дял III за болничната помощ) – ДВ, бр.54 от 15.06.2001 г.
• ЗИД на Закона за народното здраве (ЗНЗ) и Правилника за неговото прилагане (през 1997 г., 1998 г., 1999 г., 2000 г. и 2001 г.);
• Проект на Закон за общественото здравеопазване (ЗОЗ) – приет на ниво МС през декември 2000 г. и представен в НС, но неприет до края на мандата на ОДС (24.07.2001 г.), впоследствие приет с модификации през 2004 г. в НС като Закон за здравето (ЗЗ) – ДВ, бр.70 от 10.08.2004 г.

Чрез гореизброените Закони и Национални рамкови договори вкл. подзаконовите нормативни актове, стратегиите, програмите и проектите се регламентираха устройството, организацията, структурата, собствеността, функционирането, финансирането, заплащането и управлението на медицинската, стоматологичната и лекарствената дейност. Реформата в лечебния сектор на здравната система се осъществи в тринадесет етапа в последователен график, както следва:

• От февруари 1997 г. - нормативна, проектна и финансова подготовка за реформата в здравеопазването – постоянна по време на служебното правителство на Стефан Софиянски и продължила през целия мандат на правителството на ОДС с министър-председател Иван Костов;
• От януари 1998 г. – административно преструктуриране на паралелната здравна инфраструктура, закриване на работническото здравеопазване и заместването му със Служби по трудова медицина;
• Създаване на НЗОК и въвеждането ѝ във функция – този процес започна на 01 юли 1998 г. под мое ръководство в качеството ми на зам.-министър на здравеопазването с провеждането на социални избори за определяне на персоналния състав на Събранието на представителите на НЗОК. Тези избори приключиха през м. ноември 1998 г., след което насрочих първото Събрание на представителите за 06.01.1999 г. и разпратих поканите и материалите по дневния ред (правилник и устройствени документи) преди изискуемия едномесечен срок;
• На 06 януари 1999 г. Събранието на представителите (СП) беше конституирано и проведе първото си заседание, на което бяха избрани Управителен съвет (УС) и Контролен съвет (КС), а на 08 март 1999 г. беше проведен конкурс от УС за избор на Директор на НЗОК;
• На 15 март 1999 г. бях избран за първи Директор на НЗОК и стартирах окомплектоването на институцията с персонал, инфраструктурното изграждане, изграждането на функционален капацитет и инсталирането на административните и информационни системи;
• На 01 юли 1999 г. започна ефективно въвеждане на новия модел за финансиране на здравеопазването освен чрез данъци и чрез събирането на задължителни здравноосигурителни вноски от НОИ в размер на 6% от доходите. Управлението на акумулирания паричен здравноосигурителен ресурс беше поето от НЗОК;
• До 30 март 2000 г. – под мое ръководство вече в качеството ми на министър на здравеопазването беше извършено административно преструктуриране от страна на МЗ на публичните здравни заведения от извънболничния сектор и преобразуването им в лечебни заведения организирани, регистрирани и управлявани по Закона за лечебните заведения и по Търговския закон. Създаване на несъществувалата до този момент в България инфраструктура за Първична медицинска помощ и замяна на „участъковия“ принцип от системата „Семашко“ с фамилни/семейни общопрактикуващи лекари и стоматолози по избор на гражданите;
• От 01 юли 2000 г. – беше прекратен процеса на държавно субсидиране на извънболничните структури и се въведе извънболничната медицинска, стоматологична и аптечна дейност в здравноосигурителен модел на финансиране и заплащане за извършена дейност от НЗОК в зависимост от нейното количество, качество и резултат чрез въвеждане в действие на първия в историята на страната Национален рамков договор_2000 за здравеопазване;
• До 31 август 2000 г. – беше извършено административно преструктуриране от страна на МЗ на публичните здравни заведения от болничния сектор и преобразуването им в лечебни заведения организирани, регистрирани и управлявани по Закона за лечебните заведения и по Търговския закон;
• От 01 септември 2000 г. – беше прекратен процеса на субсидиране на болничните структури и се въведе болничната медицинска помощ в модел на проспективно договорно заплащане от Министерство на здравеопазването с 80% историческо финансиране и 20% заплащане за извършена дейност в зависимост от нейното количество, качество и резултат, като подготовка за здравноосигурително финансиране и заплащане за извършена дейност;
• От 01 януари 2001 г. започна въвеждане в експлоатация и реорганизирана функция на новите Центрове за спешна медицинска помощ със спешни приемни отделения – 28 центъра и 189 филиала, както и на новите пет Центрове за хемотрансфузиология изградени по проект финансиран чрез Световна банка;
• От 01 април 2001 г. – беше въведена от МЗ акредитацията на лечебните заведения като инструмент за оценка на капацитета и управление на качеството на институционално, структурно, апаратурно, процесно и персонално ниво;
• От 01 юли 2001 г. – беше въведена болничната медицинска помощ в здравноосигурителен модел на финансиране и заплащане за извършена дейност от НЗОК в зависимост от нейното количество, качество и резултат, чрез въвеждане в действие на първите в историята на страната алгоритми за клинично поведение, финансиране и управление на качеството по “Клинични пътеки” групиращи 159 диагнози посредством Национален рамков договор - ДДИ_2001 (Дял III).

НЗОК – начало, изграждане, институционализиране, стартиране на дейността и въвеждане на здравното осигуряване в РБългария - разказ от първо лице ед. число.

НЗОК се явява основната институция, чрез която се извърши функционално преструктуриране на целия сектор „лечебно здравеопазване“ на първо място чрез обособяването на законово регламентирана задължителна здравна вноска – така беше заменен принципа за „остатъчно бюджетиране“ на здравеопазването, характерно за модела „Семашко“, със солидарно здравноосигурително финансиране характерно за модела „Бисмарк“. На второ място стои промяната на принципа за заплащане на лечебната дейност, която се характеризираше до 1999 г. с фиксирани щатни таблици определени от държавата – НЗОК замени този модел със заплащане по договорени цени за извършена дейност там, където пациента е избрал да я получи.

Началото на физическото изграждане на НЗОК като най-новата обществена институция в здравеопазването и стартирането на нейната ефективна дейност започна на 15 март 1999 г. Тази дата, обаче, е предхождана от множество подготвителни дейности, свързани с изграждането на концепцията за здравно осигуряване в България, както и с обличането ѝ в законови текстове. Важни за отбелязване са няколко по-ранни дати, между които са представянето и стартирането на дикусията по концепцията за здравното осигуряване в България, което се проведе на 25 - 26 септември 1997 г. Юридическият „рожден ден“ на НЗОК е на 19 юни 1998 г., когато в брой 70 на Държавен вестник беше публикуван Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). В качеството си на зам.-министър на здравеопазването и ръководител на работната група създала закона, още на  1 юли 1998 г. започнах подготовката за социални избори, които трябваше в продължение на следващите 3 месеца, да определят членовете на Събранието на представителите на НЗОК (общо 54 човека – по 18 представители на осигурените с квота от 6 човека за синдикатите, 18 – на работодателите и 18 – на държавата), а в следващите 5 месеца СП да проведе конститутивното си събрание, да приеме правилник за дейността на НЗОК и други устройствени документи, да избере Управителен съвет и Контролен съвет, след което УС да проведе конкурс за Директор на НЗОК. След като ми бяха представени избраните членове на СП, насрочих и проведохме първото му заседание на 06 януари 1999 г.

На 08 март 1999 г. УС проведе конкурс, на който бях избран за Директор на НЗОК, подадох оставка като зам.-министър и на 15 март 1999 г. бях назначен, с което стартира физическото изграждане на институцията, както и подготовката за въвеждане във функция на здравното осигуряване в РБългария.

На тази дата бях единственият служител на НЗОК с един Държавен вестник в ръка, без екип, без бюджет и без офис за административен адрес на институцията. На следващия ден към мен се присъединиха по моя покана Аделина Заркова и Теодора Христова, напускайки МЗ, както и Деница Сачева, напускайки МТСП. Последваха ги Бойко Пенков, Христо Хинков и Боян Доганов, напускайки МЗ, а впоследствие и Димитър Илиев от НЦФУТЗ, с което първият ръководен екип на НЗОК беше сформиран. Следващата ни задача беше да намерим къде да се подслоним, но това се оказа голяма трудност, защото държавата не ни предостави никаква офис-площ за целта, а без бюджет нямахме възможност да вземем такава под наем. В крайна сметка се настанихме безвъзмездно в МСЦ „Св. Георги“ ООД – малък частен медико-стоматологичен център, находящ се на бул. „Цар Борис III“ №136 ет.12, където ни беше предоставена една конферентна зала обзаведена с офис оборудване, с разкрити 10 работни места и компютри към тях, консумативи и канцеларски пособия. Започнахме да създаваме първите административни и информационни системи, кандидатствахме за проекти, обявихме конкурсите за 28 директори на РЗОК и за персонал в Централното управление на НЗОК. На всички, които кандидатстваха казвахме, че няколко месеца няма да получават заплати, ще трябва да самофинансират дейността си, да ползват импровизирани офиси и личните си автомобили за транспорт. До края на 1999 г. в ЦУ на НЗОК и в 28-те РЗОК бяха назначени 998 човека, 174 от които – в ЦУ. Ентусиазмът и вдъхновението бяха толкова големи, че никой не се отказа заради трудностите и безпаричието (първите си средства получихме едва през август, след като стартира събирането на здравните вноски).

Поради недостатъчна съпричастност от страна на държавата и при многократно нараснал персонал през май 1999 г. се самонастанихме на 11-ти етаж в НЦМЕХ, където се намираше Националния център по финансови и управленски технологии в здравеопазването (НЦФУТЗ). Впоследствие се договорих с министър Петър Бояджиев (с мандат от 21.05.1997 г. до 20.12.1999 г.) да издаде заповед за настаняването ни там срещу ангажимента да преназнача всичкия персонал на НЦФУТЗ към ЦУ на НЗОК. Междувременно бяхме спечелили няколко международни и европейски проекти с безвъзмездно външно финансиране за обучение в чуждестранни здравни каси и за консултантска помощ основно от Германия, Испания, Франция, Швейцария и САЩ. Наследихме и подготвян от мен проект с японско дарение още в МЗ, управляван финансово от Световна банка (СБ), по който беше ангажирана Австралийската здравноосигурителна комисия като консултант. Обявихме всички търгове по ЗОП, синхронизирани и с процедурите на СБ, за изграждане на ЦУ и на районните каси, придобихме съответните сгради, обзаведохме ги и ги оборудвахме, създадохме изключително модерна информационна система на национално ниво, при това, без да разполагаме с налични финансови средства – имахме единствено гаранцията на Закона за държавния бюджет от 1998 г., че от 01.07.1999 г. ще започнем да събираме 6% здравноосигурителни вноски, с които ще се разплатим по сключените договори в следващите 3 до 5 години. Разработихме изключително иновативна финансова технология за обезпечаване на договорите с банкови контрагенти и система от банкови гаранции, което ни позволи да изискваме доставките в спешен порядък, като само за 9 месеца успяхме да създадем годна за действие институция в национален мащаб с едва 14.9 млн. лв. реално направени разходи.

Междувременно на НОИ прехвърлихме от натуралните показатели на НЗОК 400 щатни бройки персонал и създадохме методология, за да започнат събирането на здравноосигурителните вноски от 1 юли 1999 г., като се споразумяхме, че в отговор те няма да начисляват в своя полза такси и комисиони върху тях. Същевременно осигурителната тежест бе така преструктурирана, че 6%-ната здравноосигурителна вноска да не увеличи осигурителните вземания като цяло, а поради краткосрочния си характер вноската за здраве като бонус значително увеличи събираемостта на другите осигурителни вноски с дългосрочен падеж (напр. пенсии). През 2001 г. въпреки въвеждането на здравноосигурителната вноска, общата осигурителна тежест намаля допълнително до 34.3% в сравнение с осигурителната тежест през 2000 г., когато беше 36.7%.

В края на август 1999 г. получихме първата помощ от държавата чрез МЗ – предоставиха ни безвъзмездно няколко леки автомобила и един малък бус за целите на изграждането на регионалната мрежа, която освен 28-те РЗОК включваше и 120 общински офиса в по-големите градове на страната. Тогава се разрази голямата медийна атака срещу НЗОК (партийно мотивирана) – бяхме обвинени, че харчим парите от здравни вноски за луксозни коли (Рено Лагуна – 6 бр. и 1 бр. представителна лимузина Волво С80), офиси и ремонти (офисите в 21 областни града бяха безвъзмездно придобити чрез споразумения със съответните общини с изключение на София град, София област, Пловдив, Хасково, Велико Търново, Стара Загора и Русе, където нямаше в наличност подходящи общински или държавни сгради за целта). До тогава всички отговорни служители ползваха личните си автомобили и импровизирани офиси за служебни цели, проявявайки изключителна отдаденост на каузата НЗОК. Въпреки спекулациите и атаките, ние си свършихме работата достойно и професионално и нито веднъж не прехвърлихме отговорността върху някой друг, не се скрихме и зад гърба на държавата. До края на годината придобихме и пригодихме над 57 000 кв. м. РЗП в национален мащаб, с която и до днес НЗОК разполага като ликвидна собственост, която е десетки пъти по-скъпа от първоначалната стойност и ремонтите. Накратко ще маркирам още няколко ключови дати:

• На 27 септември 1999 г. ЦУ на НЗОК се настани в новия си офис на ул. „Кричим“ №1;
• На 19 октомври 1999 г. НЗОК представи на договорните си партньори от БЛС, ССБ и на МЗ първия НРД за 2000 г.
• На 12 ноември 1999 г. бе приет минималния пакет медицинска помощ по чл. 45, ал. 1 от ЗЗО.
• На 23 ноември 1999 г. бе приета Наредбата за достъпа на здравноосигурените лица до лечебните заведения за извънболнична и болнична медицинска помощ.
• На 25 ноември 1999 г. МС прие и депозира в НС създадения от нас първи самостоятелен Закон за бюджета на НЗОК за 2000 г.

На 17 декември 1999 г. министър-председателят Иван Костов ме покани на разговор в Министерския съвет и ми предложи да поема поста на министър на здравеопазването, защото НЗОК беше готова да стартира здравното осигуряване на 1 януари 2000 г., но здравната система се беше забавила и трябваше да подготвя и нея. Едно от условията, които поставих (и беше изпълнено) е моят зам.-директор Бойко Пенков да поеме управлението на НЗОК като Директор (с мандат от 22.12.1999 г. до 15.10.2001 г.). Прехвърлих се в МЗ само с трима човека от НЗОК (Аделина Заркова, Деница Сачева и Стефан Сираков) и започнахме подготовката на извънболничния и болничния сектор за включването им в договорно заплащане за дейност от НЗОК. В МЗ в допълнение поканих за зам.-министри Атанас Кундурджиев и Галин Каменов, а от екипа на Петър Бояджиев приех на поста зам.-министър Стойчо Кацаров. На 28 декември 1999 г. датите за старта на здравното осигуряване бяха изместени с 6 месеца, съответно на 1 юли 2000 г. за извънболничния сектор и на 1 юли 2001 г. за болничния сектор, за да могат всички лечебни заведения да бъдат регистрирани по ЗЛЗ и преобразувани като търговски дружества, за да започне приватизацията им (с изключение на 27 болници поставени в забранителен списък) в тези два периода. Така първият Национален рамков договор (НРД) за 2000 г. между НЗОК, МЗ, Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България относно извънболничния сектор се прие и подписа на 27 април 2000 г., след което до края на м. юни бяха подписани и индивидуалните договори с 4 341 общопрактикуващи лекари, 162 групови практики по обща медицина, 5 388 стоматолози и 32 групови практики за първична стоматологична помощ, 12 за специализирана стоматологична помощ, 951 индивидуални специализирани медицински практики, 7 групови практики, 157 медицински центрове, 47 стоматологични центрове, 12 медико-стоматологични центрове, 89 диагностично-консултативни центрове, 1 124 аптеки и 85 медико-диагностични лаборатории. На 1 юли 2000 г. здравното осигуряване стартира успешно обхващайки над 95% от българските граждани. Окуражена от постигнатото, Световната банка одобри Проекта за преструктуриране на здравната система, който бяхме предложили и на 13 юли 2000 г. подписахме заемно споразумение за 63.3 млн. $ и 23.66 млн. $ съфинансиране от българска страна (общо 86.96 млн. $ или над 191.3 млн. лв.) със срок за изпълнение до края на 2005 г.

Междувременно вървяха дейностите по преобразуване на болничния сектор, които приключиха в края на август и от 1 септември 2000 г. МЗ сключи с болниците договори за финансиране по проспективен метод (исторически бюджет до 80% и гъвкав бюджет до 20% за извършена дейност) като подготовка за финансиране от НЗОК.

На 11 октомври 2000 г. в присъствието на Марк Данзон – директор на СЗО за Европа, бе приета Национална здравна стратегия до 2010 г. и План за действие до 2006 г., в които детайлно бяха разписани действията по продължението на здравната реформа и въвеждането на здравно осигуряване в България с цели, задачи, срокове, очаквани резултати вкл. със съответното финансиране чрез заема от Световна банка и съфинансиране от българска страна в размер над 191 млн. лв. общо.

На 22 декември 2000 г. бе подписан НРД_2001 за извънболничната помощ, при което индивидуалните договори с общопрактикуващи лекари нараснаха с 58 броя, в сравнение с НРД_2000, нарасна и броят на договорните партньори за специализирана медицинска помощ с 249 индивидуални практики, 38 медицински центрове и 8 диагностично-консултативни центрове, с броя на аптеките достигна 1508 или с 384 повече. На 16 април 2001 г. бе подписан НРД_2001 в частта му за болничната помощ, в резултат на което бяха подписани индивидуални договори със 149 болници (в т.ч. 128 многопрофилни и 21 специализирани болници), чието изпълнение стартира успешно на 1 юли 2001 г. по 30 клинични пътеки, включващи 159 диагнози, финансирани от НЗОК със съфинансиране от страна на МЗ, което продължи до 2005 г., след което НЗОК пое изцяло заплащането на болничната дейност (без увеличаване на здравната вноска, както беше по предвидено по план). Първият самостоятелен реимбурсен лекарствен списък беше създаден през 1999 г., стартира през 2000 г. като покри само през второто полугодие 304 включени международни непатентни наименования (INN) интегриращи 1 058 лекарствени позиции, а от 2001 г. позволи на болните целогодишно да получават лекарства за амбулаторно лечение със 100%, 75% и 50% реимбурсиране от НЗОК в аптеките по 1 423 позиции. Това беше изключително важна нова придобивка за 1 513 557 осигурени лица – хронично болни пациенти, тъй като до тогава не съществуваше възможността всеки нуждаещ се да получи рецептурна книжка и съответните медикаменти за домашно лечение (с изключение на ветераните от войните и АБПФК). Към 2019 г. НЗОК заплаща за 632 международни непатентни наименования (INN) с 1 936 лекарствени позиции, които се прилагат при амбулаторно лечение на заболявания при нива на реимбурсиране 100%, 75%, 50% и 25%.

От 2001 г. започна участието на НЗОК в договарянето на нови двустранни спогодби за социално осигуряване с включено в обхвата им здравно осигуряване, ратифицирана е и Европейската социална харта. До началото на членството на Република България в ЕС, НЗОК участва в преговорите по нови двустранни социални спогодби с Македония, Австрия, Люксебмург, Белгия, Полша, Унгария, Румъния, Португалия и Хърватска.

Междувременно в НЗОК вече бяха изградени и функционираха всички управленски и административни звена, регистри, информационни и контролни структури, Учебен център, Библиотека, бяха подготвени и приети текстовете на трите НРД интегрирали извънболничния и болничния сектор, индивидуалните договори с лечебните заведения и доставчиците, създаден бе малък и голям финансов резерв (преходен остатък), който към края на моя мандат вече беше в размер на 716.6 млн. лв. с 4.8% средна годишна доходност. Беше създаден ведомствения „Информационен бюлетин“ с месечна периодика и специализираното издание на НЗОК за договорните партньори – „Медицинска практика“ с 10 000 броя тираж, чрез които се осъществява вътрешната комуникационна и част от външната информационна политика на институцията и до сега.

За изминалите 20 години (до 2019 г.) НЗОК финансира лечебните заведения с над 44 млрд. лв. общо, като ежегодно осигуряваше безплатни в момента на потреблението около 60 млн. амбулаторни визити и изследвания (около 40 млн. прегледи и 20 млн. изследвания), а в последните години и над 2.4 млн. хоспитализации годишно за задължително здравноосигурените лица (ЗЗОЛ). Още с въвеждането на здравното осигуряване почти всички отрицателни тенденции в системните индикатори на здравеопазването и в здравните индикатори на населението бяха пречупени, например от тогава до сега детската смъртност намаля повече от три пъти (от 17.5‰ през 1997 г. на 5.8‰ през 2018 г.), а средната продължителност на живота на българите се удължи с 4.33 години.

2.5. Договорни партньори на НЗОК – състав и структура на новите доставчици на лечебна медицинска помощ съобразно универсалния пакет здравни услуги на НЗОК

От 01.07.2000 г. извънболничната помощ в страната се осъществява съгласно ЗЛЗ от лечебни заведения за първична медицинска помощ (ПМП) и лечебни заведения за специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП).

• Лечебните заведения за първична медицинска помощ са:

• Индивидуални практики за медицинска или стоматологична помощ;
• Групови практики за медицинска или стоматологична помощ.

• Лечебните заведения за специализирана извънболнична медицинска помощ са:

• Индивидуални практики за специализирана медицинска или стоматологична помощ;
• Групови практики за специализирана медицинска или стоматологична помощ;
• Медицински център, стоматологичен център и медико-стоматологичен център;
• Диагностично-консултативен център;
• Самостоятелни медико-диагностични лаборатории;
• Самостоятелни медико-технически лаборатории;
• Хоспис без стационар;
• Диализен център.

Лечебните заведения за болнична помощ съгласно ЗЛЗ са многопрофилни и специализирани болници, които могат да бъдат както следва: за активно лечение; за долекуване и продължително лечение; за рехабилитация; за долекуване, продължително лечение и рехабилитация. Според обслужваната територия и съответната акредитация, болниците могат да бъдат районни, областни, междуобластни, университетски и национални.

В категорията на лечебните заведения без да са договорни партньори на НЗОК (финансират се от държавния бюджет чрез МЗ) спадат и: Центровете за спешна медицинска помощ (ЦСМП), Центровете за трансфузионна хематология (ЦТХ), Диспансерите, Домовете за медико-социални грижи, Хосписите със стационар, Тъканна банка, ведомствените лечебни заведения и др. по чл.5 ал.1 на ЗЛЗ.

Териториалното разположение и дизайн на лечебната мрежа в страната и планирането на нейното развитие се регламентира съгласно ЗЛЗ с разработването на Национална и Областни здравни карти, които се актуализират на всеки 5 години. Те съдържат броя на различните видове специалисти по специалности и лечебни заведения в отделните териториални единици (области и общини). Тези лечебни заведения сключват договори с Районните здравноосигурителни каси (РЗОК) за оказване на здравна помощ на съответното население. Законодателно е регламентирана равнопоставеността на публичните (държавни и общински) и частните лечебни заведения.

Основната характеристика в инфраструктурната част на реформата в системата на лечебната помощ е радикално промененият им правен статут (съобразно ЗЛЗ и ТЗ или Закона за кооперациите, или Н17 за регистрация на свободна професия) и предоставената за първи път пълна юридическа, финансова и стопанска самостоятелност на лечебните заведения, както и възможността за функционална самостоятелност чрез преструктурирането им като:

• Индивидуални практики за първична и специализирана медицинска и стоматологична помощ, които  могат да бъдат учредени и регистрирани от и съответно са собственост на учредяващите ги лекари и стоматолози;
• Груповите практики за първична и специализирана медицинска и стоматологична помощ;
• Диагностично-консултативните центрове, медико-стоматологичните центрове, медицинските центрове, стоматологичните центрове, самостоятелните медико-диагностични лаборатории, самостоятелните медико-технически лаборатории и хосписите се учредяват по ЗЛЗ като търговски дружества или кооперации, като такива лечебни заведения могат да се създават като дружества с ограничена отговорност или акционерни дружества от лекари, стоматолози и други инвеститори, а при необходимост и от държавата и общините – самостоятелно или съвместно с други лица;
• Лечебните заведения за болнична помощ, домовете за медико-социални грижи и диспансерите се учредяват от държавата и общините, от юридически и физически лица по ЗЛЗ като търговски дружества или кооперации;
• Собственост и отговорност на държавата остават Центровете за спешна медицинска помощ, Центровете за трансфузионна хематология, лечебните заведения за стационарна психиатрична помощ, лечебните заведения за медицинско наблюдение и специфични грижи за деца, както и ведомствените лечебни заведения към някои министерства (на МС, на отбраната, на вътрешните работи, на транспорта и на правосъдието).

По този начин законодателно се премахва господстващият половин столетие държавен монополизъм върху създаването и инвестирането в структури за лечебна помощ, който е основа и източник на голяма част от неблагополучията в здравната система след 1973 г., когато частната инициатива в здравеопазването е напълно ликвидирана, а всички дотогава съществуващи частни структури са национализирани. Едновременно с това се формират и главните условия за професионална инициатива и изявява на лекарите, стоматолозите и другите медицински професионалисти, както и на частни юридически лица. С въвеждането на системата за здравно осигуряване свободата за избор на изпълнител на медицинска помощ е гарантирана за здравноосигурените лица, които имат право да ползват услугите на медицински професионалисти, както и на лечебни и здравни заведения, сключили договор с НЗОК/РЗОК. Броят на изпълнителите на извънболнична медицинска помощ, сключили договор с НЗОК/РЗОК се разширява с всяка година. Броят на сключените договори гарантира оптимален достъп на ЗЗОЛ до медицинска и дентална помощ, определена по вид, обхват и обем.

Извънболничната медицинска помощ предоставя възможност на ЗЗОЛ за лесен достъп и свободен избор на специалисти и лечебни заведения както по местоживеене, така и на областно и национално ниво (Таблица №4). Това съкращава времето за чакане, тъй като здравноосигурените получават директно медицинска помощ от специалисти в съответните профили на медицината, както и цялата необходима гама от лабораторни и функционални изследвания. Затова извънболничната медицинска помощ е в основата на системата на здравното осигуряване, а ОПЛ са отправна точка за първи контакт с потребителите на здравни услуги.

Таблица: Брой изпълнители на извънболнична медицинска помощ по видове лечебни заведения за периода 2000 г. – 2018 г.

Източник: НЗОК

Болнична медицинска помощ – на 01.07.2001 г. с договори за болнична медицинска помощ към НЗОК са включени 149 болници, от които 128 са многопрофилни, а 21 са специализирани. Към 31.12.2019 г. лечебните заведения изпълнители на болнична помощ (ЛЗБП) сключили договори с НЗОК са вече 369, от които 313 са лечебни заведения за болнична медицинска помощ, 39 ЛЗ за СИМП и 17 диализни центъра (Таблица №5). В сравнение с 2001 г. има нарастване с 220 броя болнични лечебни заведения, което се дължи на отмяната през 2002 г. на Глава 13 от ЗЛЗ, с което е блокирана възможността за приватизация в болничния сектор. Това довежда до строеж на нови частни болници тъй като на инвеститорите им е отказана възможността да придобият и капитализират съществуващите държавни и общински болници чрез закупуване на акции и дялове от тях. Така, успоредно на дотогава съществуващата публична болнична мрежа започва да се създава паралелна втора частна болнична мрежа, която до 2019 г. наброява 115 нови частни болници, с което България става водеща страна в ЕС с най-много болници на глава от населението. В същото време броя на лекарите работещи в болничните лечебни заведения не е увеличен, което създава изключителни трудности за покриването на стандартите за лицензиране и за осигуряване на качеството на дейността в БМП.

Таблица: Брой изпълнители на болнична медицинска помощ по видове лечебни заведения за периода 2001 г. – 2018 г.

Източник: НЗОК

Основна характеристика на промяната в лечебната помощ е регламентирането на договорното начало в отношенията между лечебните заведения и финансиращите органи в лицето на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и акционерните дружества за доброволно здравно осигуряване. На всички задължително осигурени български граждани е гарантиран универсален пакет от медицинска помощ, който се заплаща от НЗОК. Оказването на медицинска помощ се осъществява от лечебните заведения по силата на договор между тях и поделенията на НЗОК – Районните здравноосигурителни каси (РЗОК). РЗОК заплащат на лечебните заведения за извършените от тях медицински услуги на осигурените по договорени цени. Основните задължения на страните по договора, цените, режимът на заплащане и процедурите се определят в ежегодния Национален рамков договор, който се сключва между НЗОК и представители на съсловните организации на лекарите и стоматолозите в страната и се приподписва от Министъра на здравеопазването. Аналогични договори се сключват и между лечебните заведения и акционерните дружества за доброволно здравно осигуряване. По този начин финансовите постъпления в лечебните заведения:

• Се обвързват с количеството и качеството на извършената от тях дейност;
• Премахва се предишния начин на субсидиране, при който не се държи сметка за предоставяните от лечебните заведения услуги с техните междинни и крайни резултати;
• Подкрепя се самостоятелността на лечебните заведения;
• Въвежда се конкуренция между лечебните заведения, която е основен фактор за поставяне на пациента в центъра на вниманието в здравната система и за осигуряване на качество на медицинската помощ.

Следваща основна характеристика на новия дизайн на функционирането на здравеопазването е осигурената автономия на потребителя, на когото се гарантира правото на свободен избор на лекар и стоматолог за първична помощ, лечебно заведение за специализирана извънболнична помощ и лечебно заведение за болнична помощ на областно и регионално ниво, а от 01.01.2004 г. и на територията на цялата страна. По този начин окончателно е ликвидиран административния избор и принуда характерни за участъковия принцип на системата „Семашко“, чрез който се ограничават правата на гражданите да избират лекарите и лечебните заведения за оказване на медицинска помощ. Законово регламентираната самостоятелност на трите субекта в областта на лечебната помощ – потребител, лечебно заведение и финансиращ орган, заедно с въвеждането на договорни отношения и правото на свободен избор поставят пациента в центъра на здравната система и са основните предпоставки за формирането на регулиран пазар на медицинските услуги и конкуренция между лечебните заведения, което от своя страна е от полза за интересите на потребителя и подобрява качеството на медицинската дейност.

Определено може да се оцени, че функционирането на новата система за извънболнична помощ от 1 юли 2000 г. е успешно. До края на м. юни 2000 г. 87% от пълнолетните граждани са направили самостоятелно своя избор на лекар за първична медицинска помощ (общопрактикуващ лекар). От тези, които не са избрали дотогава общопрактикуващ лекар, само 4% заявяват, че нямат намерение да изберат такъв, а  над 70% от гражданите приемат семейния лекар като пълноценен закрилник на здравето им. От избралите общопрактикуващ лекар 72% вярват, че техният избор е правилен, 46% са уверени, че качеството на медицинската помощ ще се повиши и само 4.8% смятат, че качеството ще се влоши (“Сова 5”, представително за страната проучване, юни 2000 г.).

Две години по-късно над 95% от населението са избрали своя общопрактикуващ лекар, но се наблюдава и честа смяна на избора през регламентираните периоди от 6 месеца, което говори за все още ниската степен на адаптация на някои от общопрактикуващите лекари към новите условия, правила и изисквания  в  реформирания извънболничен сектор.

Към деня на старта на новата система за извънболнична медицинска и стоматологична помощ, сключени договори с териториалните поделения на НЗОК имат 98.38% от необходимите по национална здравна карта (НЗК) лекари в първичната медицинската помощ, 109.50% от лекарите в специализираната помощ, 85.94% от стоматолозите в първичната стоматологична помощ и 38,46% от стоматолозите в специализираната стоматологична помощ.

Тези данни показват, че реформата в извънболничната помощ е била съществено подкрепена от лекарите и стоматолозите в страната.