Андрей Марков: В здравеопазването се въртят повече пари, отколкото в енергетиката. Те трябва да се управляват от финансисти, а не от лекари

<p>&nbsp;</p> <p>&nbsp;</p> <p><img alt="" src="http://glasove.com/img/news/45996_i8D2qJdW31aDdIp2FKXquNlYt2htn5.jpg" /></p> <p>&nbsp;</p> <p>&nbsp;</p> <p><strong>- Бих искал да поговорим по-общо за здравеопазването, но първо един конкретен въпрос: Какво мислите за поредната закана на поредния министър към тези, които не се осигуряват? Как трябва да бъде решен този проблем? Доколкото знам, държавата май е най-големият длъжник на здравни осигуровки?</strong></p> <p>- Несъмнено най-големият проблем идва оттам, че държавата не си изпълнява ангажиментите по осигуряване на държавните служители. Това са онези категории работници, които имат ангажименти, свързани с държавни предприятия, държавни организации, с внасянето на осигурителни вноски в размер, който обикновените гражданите трябва да изпълняват. Тоест този въпрос, колкото и да изглежда в момента проблематичен от гледна точка и на гражданите, и на ангажираните в системата на здравеопазването, има еднозначно решение и еднозначен отговор &ndash; всички са равнопоставени, всички трябва да се осигуряват по един и същ начин. Преференциите винаги са един елемент от организацията, които внасят разколебаване и разрушаване на която и да е система.</p> <p><strong>- Създаване на хаос &ndash; едните, които са в неравностойно положение, ще кажат, защо за нас да не може, а за тях да може.</strong></p> <p>- Ние, българите, сме много комбинативни и онези, които не са включени по един или друг начин в някаква система на преференции, рано или късно се домогват до такива. Успяват да докажат колко е важно да се случи това за някаква група, за някаква прослойка и това в крайна сметка разрушава системата. По тази причина при нас е много дискусионен и въпросът с начисляване на ДДС върху лекарствени средства, върху някои стоки, въведени в обща употреба. Аз адмирирам напълно позицията на Министерството на финансите, че тръгнем ли отново на система на преференции или в различна степен облагани стоки и услуги, то ще стигнем отново до разрушаване.</p> <p><strong>- Заканата към едни, че ако не си плащат осигуровките, ще ги накажат, не действа в случая. Трябва да се намери друг подход?</strong></p> <p>- Този пример по-скоро връща атаките обратно към тези, откъдето идват &ndash; именно към служителите на държавните организации и министерствата, които говорят по този начин и искат да се въведе такава практика. А аз бих добавил и друго &ndash; пазарната система, добра или лоша е факт в много области, като търговия, производство, банкова система&hellip; В здравеопазването обаче съществува някакво забавяне, някакво криворазбрано мислене, че видите ли, там всичко е много различно, пазара трябва да го регулираме с различни административни мерки. И тази философия се защитава от много държавни ръководители, тъй като запазва позицията им. Това обаче е в разрез с интересите на обществото. И ако се опитаме да организираме някаква административна принуда с осигуряването, то това не би довело до никакъв резултат. Например да кажем, че някого няма да го пускаме в чужбина или няма да му даваме да си продава имота, ако не си прави здравна осигуровка. Според мен това е чиста утопия, некоректно и нечестно поведение. Всъщност мотивацията да си правим здравни осигуровки би трябвало да е водещата позиция. Аз трудно бих приел за мотивиращи думите на някои от министрите на финансите, които казваха, че който иска да ползва услуги на частна структура в здравеопазването, да си плаща. Не съм съгласен, защото това демотивира хората веднага. Има една част от българското общество, която има средства да си плаща всяка медицинска услуга. Тогава какво правим? Няма да се осигуряваме, защото нямаме интерес &ndash; след като ще си плащам така и така, избирайки по-качествена услуга в по-добра страна. Тогава защо да си плащам тук здравните осигуровки?</p> <p><strong>- И така се проваля целият солидарен модел?</strong></p> <p>- Именно. Тези, които имат повече пари, дават повече средства за осигуряване, а не потребяват. Защото, когато им се наложи да ползват услугата, те тъй или иначе доплащат, а и предпочитат да се лекуват в чужбина. Демотивиращият момент не трябва да съществува където и да е, така че административният натиск не е решение. Трябва да има мотивация. А тя е свързана с това, че рано или късно, но задължително всеки един гражданин ползва здравни услуги.&nbsp;</p> <p><strong>- Стигаме дотам, че гражданите много често не плащат здравни услуги, защото, въпреки че са ги платили, им се налага да доплащат, като влязат, и то по нерегламентиран начин. Всъщност големият проблем, от една страна, е говоренето, че няма пари, от друга, че ги има, но те не отиват по предназначение. Мисля, че бившият зам.-министър на финансите, а сега анализатор </strong>&ndash;<strong> Любомир Дацов, беше изчислил, че за последните няколко години бюджетът за здравеопазване е нараснал с около милиард и половина лева, ако не се лъжа, а усещането за качество, обратно &ndash; то спада. Какво трябва да се случи в отношението здравна услуга &ndash; плащане?</strong></p> <p>- Трябва веднага да отбележим, че в момента средствата за здравеопазване според източници от Министерството на финансите, включително и от г-н Дацов, са не по-малко от около 6 млрд. лв., даже има твърдения, че те са доста над тази сума, около 40% повече от приетите и гласувани официално средства за здравеопазване &ndash; около 3,5 млрд. лв. Тоест още толкова се изразходват в системата, без те да са официално включени в оборота на тези средства.&nbsp;</p> <p><strong>- Тоест в &bdquo;сивата икономика&ldquo;?</strong></p> <p>- Можем да ги определим по този начин. Българинът е европеецът, който плаща най-голяма част здравна услуга от джоба си от всички в европейските страни. Най-неприятното в тази ситуация е, че ако ние изразходваме 6 млрд. лв. за здравеопазване, отчитайки процентно съотношение към брутния вътрешен продукт, установяваме, че се доближаваме до едни 7&ndash;8 процента средства, които са средноевропейските обеми за здравеопазване. Тоест като обем в системата те не са никак малко, дори бих добавил, че това е най-големият обем средства в стопанския живот на България, повече от енергетиката. При това, този огромен обем средства продължава да бъде неконтролиран и непрофесионално управляван. Без да засягам нечии интереси, казвам, че в Европа най-много се държи на професионалистите в системите. Ако при адвокатите има специални изисквания кой може да управлява адвокатска практика, при архитектите има твърди правила кой може да проектира, да одобрява и утвърждава, то в здравеопазването се прави една съществена грешка кои хора могат да управляват медицината и кои &ndash; средствата в нея. Тоест прехвърля се една дейност към друга по нерегламентиран начин, при който обществото е потърпевшо. Това непрофесионално управление води до практиката, която наблюдаваме. Не съм наясно защо до ден-днешен не са въведени критерии по какъв начин трябва да се управляват публични средства така, както се управляват в банковата система, във финансовите организации. Защото самото определение Здравноосигурителна каса означава, че тя е &bdquo;каса&ldquo;, това е финансова структура, а не медицинска. И доколкото в тези каси се отчитат медицински дейности, би трябвало там да има активно участие на медици, които установяват практики, норми и правила, но отчетността и начинът на разпределение на тези средства трябва да се извършва от професионалисти-финансисти. Това е принципна позиция, която като граждани на това общество трябва да имаме, защото всички сме потърпевши.</p> <p><strong>- Доколкото разбирам, първата стъпка е всички пари, които се дават под масата, да излязат на светло и да бъдат легализирани? Как може да стане това според вас?</strong></p> <p>- Без никакво съмнение практиката, която бихме имали като модел, я има почти във всички европейски страни и много други, разбира се. Тази система &bdquo;Сopay&ldquo; е система на доплащане и не бива да се смесва с доплащане от джоба на пациента. Тези доплащания трябва да са организирани по подходящ начин, което означава, че този начин трябва да бъде организиран веднага от осигурителни и от застрахователни компании, при които солидарният модел трябва да действа по същия начин, по който действа в задължителното осигуряване. Тоест няма да има ситуации, каквито имаме в момента, когато на хора, които имат по-тежък здравен проблем, им се налага да плащат най-много пари от джоба си, но те не могат да го правят и най-често стават потърпевши и жертви на системата. Те не могат да получат медицинска помощ точно когато имат тежки заболявания, каквито са онкологичните и хроничните заболявания, при които хората години наред са принудени да търсят средства, за да доплащат всичко онова, което е необходимо, за да могат да продължават живота си. Тоест задължителната система &bdquo;Copay&ldquo; трябва да бъде въведена колкото се може по-бързо, като всички останали практики, свързани с това как да се организират най-бързо финансиращите системи на здравеопазване - лечебни заведения, агенции, фондации, религиозни и други организации, които биха могли да се включат в тази система, да получат начин да участват по един рационален способ. Тоест за хората, които не биха могли да направят нищо повече от задължителното здравно осигуряване, разходите да бъдат поети от такива организации. За жалост у нас претърпяхме някои лоши практики, които урониха доверието в добрите практики. Знаем, че някои научни организации също работят със средства на фондации и типичен пример е Бил Гейтс, който дарява половината от парите си за развитие на научна дейност в областта на здравеопазването.&nbsp;</p> <p><strong>- Нека поясним за по-широкия кръг читатели. Това означава, че както е, примерно, в Белгия има социалистическа здравна каса, либерална каса, християнска и т.н. Някои от тях са със стогодишна история. Политическите сили могат да имат здравна каса, католическата църква също, както и най-различни организации. Идеята е и тук всеки да може да вложи парите си в такава каса &ndash; частна или застрахователно дружество, вместо да ги дава на ръка или под масата. Тези пари трябва да излязат на светло.</strong></p> <p>- Точно така. Това е един модел, който в България е бил познат до 1948 г., когато е имало такива организации на базата на професионални гилдии &ndash; гилдия на сарафи, на банкери, на земеделци и т.н., тоест тези средства биха могли да бъдат организирани така, че да влязат на подходящото място и в подходящия момент, когато това е необходимо. Защото сегашната практика, която имат доброволните фондове, е крайно порочна за мен. Тя е положителна като идея и като явление, което се случва в България, но като реализация не виждаме това, което очакваме. Тоест доброволните фондове основно работят с корпоративни агенти и са изключително малко индивидуалните застраховки поради липса на мотивация. Защото да надграждаш задължителната здравна осигуровка има смисъл тогава, когато разбираш, че надграждането след това се включва активно в момент, когато имаш нужда от тези пари в тежък момент. Засега това не се случва. Напротив, доброволните фондове работят при изключително ниски норми на печалба с корпоративните клиенти и там битката е кой и как да спечели голямо предприятие при минимални цени, което не мотивира изпълнителите на медицинска помощ.</p> <p><strong>- Как става това със законодателство и откъде да дойде инициативата за здравеопазването според вас?</strong></p> <p>- Моето лично мнение е, че трябва законодателството да бъде допълнено по начин, по който да се даде възможност системата Copayment да бъде въведена, както е в Германия, Франция, Япония.</p> <p><strong>- Това е първата стъпка тези пари да излязат и да бъдат управлявани легално.</strong></p> <p>- Сега много се говори за модела на допълнителното пенсионно осигуряване. И типично по нашенски започва широка дискусия как да унищожим нещо, което тръгна добре и което има смисъл.&nbsp;</p> <p><strong>- Вие споменахте осигурителния модел на България до 1948 г., който е бил развит много добре за стандартите на Европа. След национализацията на пенсионния фонд, който всъщност е осигурявал непрекъснато добри пенсии тогава, и включването му в бюджета, това приключва.</strong></p> <p>- Ето и това, което споменахме &ndash; въпроса с преференциите. Тези заеми са се случвали и допреди 1948 г. Но държавните заеми са един инструмент, който може да се използва отново, и моето лично мнение е, че няма нищо лошо в това. Но поради лошия навик с административни средства или принудително да изземваме нещо ние сме обречени на бъдещи проблеми.</p> <p><strong>- Започнатата реформа, доколкото си спомням, единствената по времето на Костов и с екип, в който беше воден от д-р Илко Семерджиев, приключи в доболничната помощ и имаше идея тя да продължи след лятото на 2001 г. с реформа на болничното здравеопазване. Това не се случи и така или иначе, минаха 13 години. Какво да се прави с тези 400 болници, 100 от които са частни?</strong></p> <p>- Само тази тема е достатъчна да не можем да спрем да говорим три дни. Това, което се случи с болниците, е похабяване на националното богатство. Ние продължаваме да имаме огромен здравен сграден фонд, огромна материална база, която продължава да е похабявана, понеже не сме способни като хора да използваме практики и механизми, които биха спрели това похабяване на средства. Аз не съм привърженик на тезата, че цялото здравеопазване трябва да бъде приватизирано. В частната медицинска практика основните инициатори са основно лекари. Никой не е дошъл от чужбина, за да промени облика на нашата медицина. На мен ми е известна само една такава болница с чуждо участие, единственото изключение. Според мен не биваше да е така. Огромният сграден фонд тогава, когато не може да се обслужва или се обслужва лошо, когато започва да се разрушава, когато има частна и държавна практика, а те винаги са в конкуренция, изискваше друго решение. В България около 80% от лекарите работят частно, но го правят и в държавните болници. Моето лично мнение е, че ние трябва да запазим гръбнака на системата, която да е: държавни болници за всички онези случаи, когато се изисква държавна гаранция за живота на хората, но в никакъв случай не трябва да пречим на развитието на частната инициатива. В публичното говорене държавната и частната практика са противопоставени. Нещо повече - дори когато трябва да се усвояват частни фондове, уж десните правителства навсякъде записват, че преимуществено само държавните институции се явяват като реципиенти на европейски средства за апаратура. Досега няма случаи частна болница да е включена официално в подобни проекти и програми. А няма причина да е така. Много частни болници в момента изпълняват публични като характер и по дейност функции без никаква разлика с всички останали болници. Субсидирането на държавните болници продължава и тук се задава въпросът &ndash; какъв е смисълът да се субсидират държавните болници в дейности, при които няма нужда от развитие. Нали твърдим, че леглата са много, че лекарите и услугите, които се предлагат, са много. И да се наливат средства за нова екипировка в такива болници няма никакъв смисъл. Защо не се субсидират с европейски пари дейности, за които знаем, че имаме успехи. В резултат на развитието на здравеопазването след 2000 г. смъртността от сърдечно-съдови заболявания е различна, много по-ниска. Не мога да не спомена проф. Чирков, който направи за сърдечно-съдовите заболявания така, че да бъдем модерни в тази област. Факт е, че за проблеми на сърдечно-съдовата система българи не пътуват в чужбина. В резултат на реформата в здравеопазването в България достъпът до лекари, до специалисти в областта, е най-лесен в цяла Европа. Ние сме свидетели как болен, за да получи достъп до определен лекар, в други страни е принуден да чака със седмици и месеци. Друг е въпросът, че там преценката на лекаря кое заболяване е спешно и кое може да почака, е много коректна и точна. Но достъпът у нас до много добри специалисти е най-лесен. И на мен понякога ми е странно защо медиите не отразяват и този факт, когато се пише по темата. Може би интересът към тежките моменти в нашия живот е по-голям и по-продаваем, но не бива да се лишаваме и от тази гледна точка, която може и да помогне.</p> <p><strong>- Нека върнем въпроса за болниците. Проблем ли е техният статут.</strong></p> <p>- Настоящият статут на болниците не е проблем, който води до проблеми в организацията и вътрешния ред. Държавен тип болници съществуват навсякъде по света. И когато тълкуваме въпроса дали само едни да са търговски дружества, или всички да са такива, ако има такава държавна политика, може да има и такива изключения. Според мен болниците по Член 5, тоест истинските държавни болници, няма никаква логика да са търговски дружества. Те са изключение от системата. Аз съм привърженик на мнението, че такава болница по Член 5 трябва да&nbsp; е една-единствена &ndash; и това да е Военна болница. Няма никаква логика да има практика за съществуване на ведомствени болници, които да работят с НЗОК например като Правителствена болница, като Транспортна болница и прочие. В другите страни обаче военните болници са затворени за цивилни граждани и това е нормално, тъй като смесването на контингента създава проблеми за организацията, а и за финансирането. В момента се коментира за някакви дългове, за някакво целево финансиране. Ако следим практиките в други страни, там има и обществени болници, финансирани от публични организации, имаме болници на религиозни организации.</p> <p><strong>- Споменахте за двойния стандарт в отношението на държавата към държавните и частните болници.</strong></p> <p>- Ако министърът на здравеопазването представлява собственика на болниците на държавата, значи министърът е майка за едни, мащеха за други. И поведението му е лесно обяснимо &ndash; защо говори за &bdquo;нашите&ldquo; болници и за другите. Според мен е недопустимо министърът да е собственик на едни болници, а да отговаря за всички.&nbsp;</p> <p><strong>- Какво трябва да се прави? Едни болници да се закрият, а други да останат на пазарен принцип?</strong></p> <p>- Пазарният принцип и сега показва кои болници не трябва да съществуват, ако разчитаме изцяло на него. Аз смятам, че не трябва да се отказваме от идеята и от възможността да имаме държавни болници, които да изпълняват и социални функции, каквито, така или иначе, държавата има. Болници, които са изцяло финансирани от държавата, са психиатрични клиники и различни други лечебни заведения. От тази гледна точка трябва да има болници, които държавата финансира, но собствеността не трябва да бъде в министъра. Нормално е, както е в другите сфери на стопанския живот, държавната собственост да бъде управлявана от държавни организации, но в никакъв случай това да не се свързва с едно министерство. Ако управлението е професионално от горе надолу, то това не би могло да се случи. Докато управлението зависи от една фигура, която има претенцията да е универсална, така ще става.</p> <p><strong>- Повечето директори на болници се назначават от общинския съвет, тоест от мнозинството, което в момента управлява. И след това болниците се източват с покровителството на политиците за да краде.&nbsp;</strong></p> <p>- Стигаме до темата за морала на българина. В класацията по корупция ние сме някъде на 50-о място, докато при северните народи тази цифра става седем. Какво е необходимо, за да се промени моралът, ценностната система, тъй като ние нямаме такава, да не говорим за проблемите в образованието. А аз бих добавил и липсата на религиозно образование от десетилетия насам, изиграла отрицателна роля. В крайна сметка всичко опира до личния морал и ценностната система, която даден човек има. Каквито и механизми за контрол и правила да измисляме, покварения ум винаги ще измисли начин да ги заобиколи.</p> <p><strong>- Запознат ли сте с някои от идеите на новия министър на здравеопазването, чу се, че има доста амбициозна програма, но подробности от нея не съм видял. Заговори се за обща електронна система, за свързани клинични пътеки. Какво трябва според вас да се направи?</strong></p> <p>- Според мен посоката е правилна и аз виждам идеи за приближаване на реформата, която, вярно е, че стартира през 2000 г., но не продължи. Ние все говорим за реформа, но практически идеи за довършване на тази реформа не сме регистрирали. Но все пак посоката е правилна &ndash; да се осигурят минимални пакети за здравно осигуряване за онези заболявания, които са най-масови и водят до най-висока смъртност, осигуряване на възможности за допълнително осигуряване при онези случаи, които не са застрашаващи живота. Не искам да засягам конкретни дейности, за да не предизвиквам лобистите, които у нас са много повече, отколкото в нормалния свят, и освен това са скрити, докато там има явно заявяване и регистриране на лобисти. Във всеки случай трябва промяна в системата и прилагане на добрите практики.</p> <p><strong>- Какво е вашето отношение към скандала с битите лекари в циганската махала?</strong></p> <p>- От моя дълъг административен опит знам, че лекарят, особено в такива общности, е като господ. Много ми е трудно да приема, че вината е само от едната страна. Гледаме само видимата много неприятна страна на викове и крясъци. Естествено, че никой не може да си позволява да посяга, да обижда, независимо дали е потърпевш от действията, но съм убеден, че в някаква степен съществува вина и от другата страна. Не знаем какво е провокирало тази реакция. Но е факт, че напрежението в Спешна помощ е много голямо, възможно е и те да нямат избор и да провокират подобни действия. Но един професионалист трябва да се въздържа, защото има случаи и на грубо, презрително, а понякога и откровено ксенофобско отношение от страна на медицински лица. Не бива да виним само едната страна, което не оправдава побоя. Но за побойниците има закони и те трябва да се прилагат, както се прилагат за всички</p> <p><strong>- Какво мислите за т.нар. медицински туризъм? Защо в една Сърбия, която не е членка на ЕС, това да е възможно, а у нас е по-трудно?</strong></p> <p>- Не бих казал, че в Сърбия е по-възможно, отколкото у нас. Еднакви са условията, но в Сърбия има едно по-голямо доверие, което не се дължи на някакви доказани системи за по-високо качество. Просто Сърбия години е била по-отворена държава и по тази причина има малко повече практика, но не твърдя, че там има сериозен и по-голям &bdquo;медицински туризъм&ldquo; въобще. По-подходящ пример за &bdquo;медицински туризъм&ldquo; е Турция. Те се постараха и имат държавна политика по отношение не само на медицинския, но и на туризма въобще, като няколко десетки болници имат сертификат за качество.</p> <p><strong>- Какво представлява този сертификат?</strong></p> <p>- Този сертификат за качество JCI (Joint Commission International) е канадско-американски, който оценява по много сериозен начин всички дейности в едно лечебно заведение. Той е гаранция и за осигурителните компании и за здравните организации, че здравната услуга е изпълнена на такова ниво, каквото е изискването на тази комисия. Няма компания в света, която да не изплати разходи за медицинска услуга, ако е извършена в болница с такъв сертификат. Тези компании обаче отказват изплащане на услуги в болници без такъв сертификат. Идеята на този &bdquo;медицински туризъм&ldquo; е, че там, където има качествени медицински услуги, но на по-ниски цени, е изгодно за тези компании да ги ползват. Ако има у нас такава класация, държавните болници биха изпаднали веднага от класацията, а по размера на субсидиите, които получават, са далеч по-напред от частните болници. В много от държавните болници се стига до самоликвидиране, до самоубийствени ситуации &ndash; получаването на средства &bdquo;на сиво&ldquo; означава, че те не се ползват в болниците, изпадат в тежко финансово състояние, следва приключване на дейността и затваряне.</p> <p><strong>- Българинът като чуе за частна болница и си мисли, че му отрязват главата, а във вашата клиника идват всякакви хора.&nbsp;</strong></p> <p>- В Сити Клиник няма никакъв начин за плащане на пари под масата. Има доплащане, както е във всяка държавна и частна болница, но има и практики, при които пациенти нямат никакви доплащания, защото лечението е обезпечено от НЗОК. Свидетели сме и на това, че частните болници доведоха до невъзможност да бъдат плащани стендовете с лекарствата. Откакто съществува Сити Клиник, тези стендове спряха да бъдат плащани от пациентите. Забравих да ви кажа, във връзка с предишния въпрос, че ние сме единствената болница в България, която притежава сертификат JCI. Това ни позволява да участваме във всяка една система, която прави рейтинг &nbsp;на лечебните заведения на доболнична и болнична помощ, само че такава класация у нас няма. И хората не знаят кой е добър, кой е по-добър и кой е най-добрият. Нито кои не са много добри. Ние участваме в подобни класации извън България и поради тази причина имаме пациенти, които идват от чужбина, за да се лекуват при нас.</p> <p>&nbsp;</p> <p>&nbsp;</p> <p>&nbsp;</p> <p>&nbsp;</p> <p>&nbsp;</p> <p>&nbsp;</p> <p>&nbsp;</p> <p>&nbsp;</p>