Румяна Тодорова*: Българското здравеопазване е на ръба на пропастта

<p><strong>Правилно ли е твърдението, че реформата в българското здравеопазване спря?</strong></p> <p>Според мен реформата спря, хайде да го кажа по-меко &ndash; тя се отложи. Знаете, че още от 2007 г. говоря за тези проблеми, затова не бях особено приятна на предишното управление. Ще започна с болничната сфера. В България има страшно много болници за активно лечение. И никакви болници за долекуване. А най-голям процент от пациентите според различни проучвания са хронично болните. И те преминават през скъпите болници за активно лечение. Там би трябвало да влезе остро болният за кратко време, да бъде компенсиран, опериран и след това да премине в друг тип болница, където се оказват друг тип грижи и той ще престои по-дълго време. Именно този тип болници ги няма в България, защото политиката изобщо не беше насочена към хронично болните. Те са &bdquo;хвърлени&rdquo; на извънболничната помощ, която обаче няма капацитет и финансов ресурс да ги поеме. Един хроник &bdquo;харчи&rdquo; доста, но той рядко би постъпил в болница, ако извънболничната помощ го поеме, както трябва. Освен това управляващите избраха политиката на изненадата. &bdquo;Дайте да изненадаме болниците от 1 февруари, ще им сложим изискване по 2-ма специалисти за всяка дейност, за да не могат да сключат договор и така да си запазим парите&rdquo;. Има толкова специалности, при които това е абсурдно изискване. Ето, аз съм дерматолог, какво да правят двама дерматолози, пък и задължително по 24-часово дежурство да дават. Това струва пари. В същото време болницата е търговско дружество. Освен медицински има и икономически директор. Те двамата трябва да решат кое е рентабилно. Когато имаме регламентирани стандарти и критерии, няма нужда някой отвън административно да им нарежда, че трябва да имат например двама дерматолози, ако те не са им нужни. Същото е и с гастроентеролога, който идва в болницата да прави гастроскопии. Защо той трябва да дава 24-часово дежурство? Нека има дежурен интернист, кардиолог. Просто се забрави специалността &bdquo;Вътрешни болести&rdquo;. Затова казвам, че всичко трябва да бъде обмислено в диалог с лекарите. Моят опит показва, че административно проблемите не могат да бъдат решени. Трябва да се чуе и лекарят в провинцията, неговото виждане е абсолютно различно от това на колегата му в големия град, защото има други нужди. И д-р Нанев няма нужда да ходи в Родопите, достатъчно е да отиде 30 км на запад от София, за да види за какво става дума. Ще бъде потресен. Нещата не са мръднали от времето, когато аз се върнах да работя по разпределение в София-област през 1983 г.! Другата грешка беше, че вниманието изведнъж се концентрира само върху болниците. Ако си спомняте, през 2009 г. касата в доброто сътрудничество с общопрактикуващите лекари успяхме да извоюваме едни 30 000 лв. отгоре, които дадохме на първичната помощ. Първичната помощ е основното звено в медицината. Идеята ни беше да налеем повече пари, за да имаме повече изисквания към общопрактикуващите лекари, да могат те да поемат голяма част от хронично болните. И едва когато състоянието на даден хроник се изостри, той при нужда да отиде при специалиста, което е по-скъпата помощ. Финансовите възможности не бяха големи, но това беше първата стъпка, от която трябваше да се стартира. Защото докато не осигурим непрекъсната грижа за пациента, неговия непрекъснат контакт с общопрактикуващия лекар, който трябва наистина да бъде на входа на системата, нищо не сме направили. В момента не сме осигурили най-ниското ниво, а говорим за хеликоптери! Акцентът трябваше да падне върху хронично болните &ndash; тях как ще осигурим с лекарства и периодично наблюдение, за да не се стига до усложняване на заболяванията. И оттам нататък трябваше да се продължи по тази схема, за да стигнем накрая и до болниците, с предварителен задълбочен анализ за нуждите на всеки един регион от съответен тип болници. Не да закрием болницата в Радомир (примерът е съвсем произволен, просто съм наясно със ситуацията там). Тя може да стане спокойно филиал на голямата болница, там се лекуват хронични сърдечно-съдови и неврологични заболявания. Нека да остане с тези две отделения, без администрация, каквато ще има в голямата болница. Просто хората с такива заболявания ще бъдат насочвани от голямата болница към радомирския й филиал. А необходимите специалисти ще работят и там. Такъв анализ може и трябва да се направи за всеки отделен регион. За да може в многопрофилните болници да останат наистина спешните случаи, тези, които имат неотложна нужда от болнична помощ.</p> <p><strong>Тоест вие казвате, че това, което правителството на ГЕРБ тръгна да прави, е чисто административно действие, което не се базира на никакви анализи на практическите нужди?</strong></p> <p>Абсолютно. Първоначално ставаше дума за 21 болници, които трябва да бъдат закрити. Наистина те са нерентабилни, не дават качествени услуги, не могат да съществуват в този вид. Какво трябва да се случи с тях обаче, могат да решат само министърът, съответният директор на болница, кмет и областен управител. Тази общност трябва да реши каква форма е най-подходяща в зависимост от конкретните специфики на населението &ndash; може да е например медицински център с десетина легла. Но въпросният център трябва да се структурира паралелно, докато болницата все още работи, трябва да се види кои лекари ще останат там и какви ще бъдат възможностите, да речем, на центъра в Рудозем да транспортира пациент до смолянската болница през зимата, когато има два метра преспи. Всичко това трябваше да се направи най-напред. Затова казах на д-р Нанев в предаването &bdquo;Неделя 150&rdquo;, че той си обърка стъпките. Освен това министърът трябваше да събере смелост да предупреди премиера за рисковете &ndash; като тръгнем да закриваме болници, какво губим и какво печелим. Как обаче да обясни рисковете, като не е направил анализа? И така, нещата тръгнаха отзад напред. Най-много се възмущавам от момента на изненада. В медицината не може да се процедира по такъв начин. Когато има изненада, има спешност, а спешността е сложна за взимане на решение и за лечение. От друга страна, не може под общ знаменател да се сложат всички общински болници. Има такива, които в определени специалности работят по-добре и от някои областни болници &ndash; инвестирали са в специалисти и в апаратура. И това също трябва да намери място в анализа. Имаме цели катедри, занимаващи се с организация на здравеопазването. Защо никой не покани тези хора, за да начертаят стъпките? В медицината нещата не може да стават бързо и изведнъж. Не е като в пътното строителство. Започваме да строим магистрала, свършват ни парите и спираме. Тук спиране няма, на 31 януари е същото като на 1 февруари, не може административно да се каже от 1 февруари вече няма да работите така. Зад тази реформа стоят живи хора и един погрешен ход може да има много тежки последствия. Друг проблем беше обяснението на министър Нанев, че като закрият една болница, извънболничната помощ ще поеме. Е, как ще поеме, като се оказва сега, че за първите месеци с около 20% са намалени регулативните стандарти? Имаме хронично болни, имаме задължителни профилактични прегледи, в които са заложени доста прегледи. И за тях също трябват регулативни стандарти. Ако всички хронично болни отидат и поискат да си направят целия пакет изследвания от профилактичния преглед, знаете ли за какви пари става дума? А ако и всички останали пациенти решат да си направят профилактиката &ndash; колко още пари ще бъдат необходими... И какво остава за острите случаи? В момента има много инфекции, например морбили. Тази шарка често дава белодробни усложнения и лекарят, за да ги предотврати, предпочита да изпрати пациента си в болница. В същото време държавата казва, ще ви намалим регулативните стандарти с 20% точно в зимния период, когато има най-много инфекции. Това категорично показва, че има някакво лутане.</p> <p><strong>По темата за лекарствата какво ще кажете?</strong></p> <p>Много сериозна тема. Половин година говорихме, че бюджетът няма да издържи на този лекарствен списък. Виждате, още през януари 2010 г. има преразход от 7 млн. лв. и вече е предложено за някои лекарства пациентите отново да започнат да доплащат. Тук има и социален момент. В малки общини, а и не само там, много хора влизат в болница, защото не могат да си купят лекарствата. Това е бедна България. Преразходът в лекарствата, стопирането на достъпа до болниците, намаляването на регулативния стандарт &ndash; за какво качество на услугата можем да говорим?</p> <p><strong>Качеството очевидно намалява, расте обаче недоволството. От това, което казвате, излиза, че то е оправдано?</strong></p> <p>Категорично. Коментирали сме с министър Нанев и това, че обществото трябва да е информирано какво се случва.</p> <p><strong>Е, когато самият министър се лута и бърка стъпките, а Лъчезар Иванов само се кара от телевизионния екран, как обществото да бъде информирано какво се случва!</strong></p> <p>Виждали ли сте листовките, които министерството сега раздава? Във втората листовка, където се обяснява къде може да се ползват болнични услуги, всичко е в бъдеще време. &bdquo;През 2011 г. ще има такива и такива болници...&rdquo; &ndash; това е още едно доказателство за лутането.</p> <p><strong>Твърдеше се, че със затварянето на въпросните болници биха се спестили 130 млн. лв., но дори и да е така, те не спасяват положението.</strong></p> <p>Тези 21 болници, за които ставаше дума, категорично не могат да икономисат тези пари. Една такава болница харчи средно от порядъка на 25 000 лв. месечно. Не са те проблемът на българското здравеопазване.</p> <p><strong>Много по-сериозният проблем не са ли мастодонтите &ndash; държавните болници &ndash; Военна болница с всичките си филиали, &bdquo;Пирогов&rdquo;, Медицинска академия, Транспортна болница, МВР болница и т.н.? Това са болниците, които държавата финансира от бюджета, те правят огромни дългове, търгове за ремонти и апаратура за десетки милиони... </strong></p> <p>Да. Откакто влязох в системата на здравното осигуряване, винаги съм била в сектора за контрол. Основно правило при нас е да проверяваме тези, които харчат най-много средства. Там могат да се открият много интересни неща. Виждам ги сега, когато съм в частния сектор, когато пристигат фактурите на частноосигурените лица в частния фонд. Големите фирми, като &bdquo;Хюлет Пакард&rdquo; например, имат пълни пакети. Една част от този пълен пакет е възстановяване на разходите. Установяваме любопитни неща, за които съм информирала Д. Димитрова &ndash; сътрудничката на министър Дянков, която се занимава със здравеопазването. Може например да се види един и същ консуматив или услуга на най-различни цени &ndash; от 300 до 3000 лв. Това кой го контролира в държавата? Коя е всъщност нормалната цена? Оттук идва и негодуванието на частните фондове, защото той е сключил договор и е задължен да възстановява всичко, а едно е да го възстановиш на цена 300 лв., съвсем друго &ndash; на цена 3000 лв. Най-често това, за което се обаждат да питат пациентите, е дали фондът покрива избор на екип &ndash; понятие, което нито един министър не пожела да формулира. Когато един човек е задължен по закон да бъде 8 часа на работа и за това получава заплата, какво означава избор на екип? За да стигнем до парадокса, когато в съответното лечебно заведение има само един-единствен екип.</p> <p><strong>Добре, тук обаче все пак става дума за някаква конкуренция между лечебните заведения заради даден екип или лекар, привличащ повече пациенти. Говорила съм с лекари, които казват, че изборът на екип би трябвало да означава регламентирана сума, която се плаща на касата в болницата, а не на ръка. Част от нея остава за болницата, другите ръководителят на екипа ги разпределя между сестра, санитарка, анестезиолог и т.н. И разбира се, след като парите са платени в касата, а не на ръка, те се облагат с данък.</strong></p> <p>Точно така, а другото, което трябва да бъде регламентирано, са критериите, по които се прави този избор. Съседката ми казва, че този доктор е добър, но веднага се сещам за филма на bTV за грешките на едни пластични хирурзи. И тях някой ги е препоръчал, рекламирани са... Затова казвам, че всичко е стандарти и критерии, които липсват, защото така е по-лесно. Министърът говори за стандарти, но я да видим по колко специалности има разписани стандарти, така че да уреждат достъпа на пациента на всяко ниво. За мен това е стандарт. Не може всички болници да бъдат високотехнологични, да имат хеликоптери. Самият Нанев, когато беше шеф на лекарския съюз, твърдеше, че стандартите са писани от националните консултанти и ръководители на дружества, за да устройват собствените им фирми. Нека да ги преработим тогава. Затова смятам, че нещата трябва да започнат отново от нулата, едно по едно, с ясна визия какво искаме да постигнем. Говорим за качество, а всъщност нищо качествено не правим.</p> <p><strong>Все пак не разбрах, съгласявате ли се, че много по-сериозен проблем са болниците мастодонти?</strong></p> <p>Въпрос е на анализ. Наистина не се коментира колко болници има в София и колко и какви на практика са необходимите болници. Затова, като казвам анализ, той трябва да обхваща всички нива, не само на тези болнички, които търкаляме по медиите от Нова година насам. Убедена съм, че в големите болници има много неща за свиване.</p> <p><strong>В медицината не е добре, когато се говори само за пари. За съжаление обаче имам още въпроси, свързани с тази тема. Как ще коментирате това, че парите за ноември и декември на общопрактикуващите лекари, на частни и общински болници бяха изплатени, първо &ndash; само 50%, за разлика от държавните болници, и второ &ndash; от бюджета за 2010 г.?</strong></p> <p>Честно да ви кажа, не мога да го коментирам. Просто съм изумена.</p> <p><strong>При това не беше заради липса на пари в здравната каса. Други дупки ли са били запушени с нашите здравни осигуровки?</strong></p> <p>В законите няма разписан вариант да не се плати на лечебните заведения, независимо дали са болнични или извънболнични. Един вариант е касата да си е спазила бюджета и всичко да излезе на нула. По-благоприятният вариант е НАП да е събрала повече приходи, отколкото са планирани, тогава тези пари могат законно да се разпределят от УС. Две години го правихме, авансово плащахме от тях за декември. Третият вариант е, когато касата е на дефицит, НАП не е събрал достатъчно средства, тогава се влиза в парламента, който решава да се актуализира бюджета на касата. Четвърти вариант &ndash; в който няма пари и се спират плащанията, няма. Да не говорим за варианта има пари, но не се плаща, което се случи миналата година! Едната версия е, както вие казвате, че са запушени други дупки. Чула съм и още една версия, че е спряно всякакво харчене в края на годината, за да се свие дефицитът. И няма какво да се лъжем, навсякъде имаше дефицит, единствено в касата нямаше, защото стриктно си спазваше параметрите. Това, което твърдя със сигурност, е, че на последния управителен съвет преди да си подам оставката, се разблокира оперативният резерв &ndash; 240 млн. лв., които са част от разходите за 2009 г. В същото време големият резерв на касата беше около 440 млн. лв. И никой в края на годината не каза колко пари всъщност събра НАП от 2-та % увеличение; че не са 400 млн., колкото беше формиран излишъкът, не са, но колко? Не може д-р Нанев да твърди за всички тези пари на здравеопазването, че са виртуални пари. И изведнъж преди седмица да казва, че има 860 млн. и затова болниците нека да си харчат толкова, колкото им е необходимо. Само че преди да им бъде изплатена дейността над лимита, ще се правят проверки. Че това го правим от две години! Дотук не виждам нищо ново. Дори законът за бюджета на касата е същият, като изключим, че фигурира словосъчетанието &bdquo;делегирани бюджети&rdquo;, от които май са на път да се откажат, защото осъзнаха, че делегиран бюджет в здравеопазването е нещо много страшно. Другото впечатляващо е, че болничните директори не знаят с какви пари разполагат до края на годината, сключили са тримесечен договор. Как ще си направят бизнес плана? През 2008 и 2009 г. ние също коригирахме на три месеца бюджета, но се знаеше като цяло с какво се разполага, защото стъпвахме на аналогичния период от предходната година.</p> <p><strong>А сега на какво стъпват?</strong></p> <p>Не знам да има методика на разпределението, не съм виждала такава. На касите са дадени ориентировъчни годишни стойности, но тези стойности всъщност не могат да бъдат ориентир, защото анексите, които болниците подписаха, определят, че всяка дейност, извършена от тях над лимита, ще бъде заплатена, но след проверка. Следователно предварително е ясно, че така или иначе няма да се влезе в лимита. Това означава, че най-вероятно в средата на годината ще се наложи актуализиране на бюджета.</p> <p><strong>Налага ли се ново остойностяване на клиничните пътеки?</strong></p> <p>Определено, но за да има реално остойностяване, според мен трябва да се използва опитът на чужди експерти. Има институти, които само с това се занимават. Разбира се, те трябва да бъдат запознати с конкретните български условия &ndash; средна заплата за страната, средна заплата на лекарите. Освен това в момента се е получил огромен дисбаланс в заплатите в отделните специалности &ndash; има специалности със средна месечна заплата 47 000 лв. Лошото обаче е, че консумативите са на европейски цени, а трудът е изключително евтин тук. И когато се прави такова остойностяване, това трябва да се има предвид: работим със същата апаратура като на Запад, със същите методи, лекарите ни не са по-ниско квалифицирани, т.е. всичко това струва точно толкова пари, колкото и в западните държави. Затова, ако се направи наистина реално остойностяване, като цяло ще излезе една огромна сума. И не е основният проблем в това, че някои клинични пътеки са надценени, а други подценени, просто трябват много средства. А за да стартира и продължителното лечение, също трябват средства и това не са пътеки, а цели пакети дейности. Тук ни трябват обучени сестри и болногледачи. Абсурд е да хванеш човек от тротоара и да го направиш болногледач &ndash; дори само чисто санитарните дейности и отношението към пациента изискват някакви знания и умения. В този аспект е възможно и наложително да се кандидатства по проекти за обучение на персонал. Реформата включва всичко, за което си говорим, вкл. и съзнанието на хората. На пациента трябва да бъде внушено, че не е задължително да влезе в болница, за да получи необходимата помощ, че той много по-добре ще се чувства вкъщи. Напоследък западните държави се ориентират тези продължителни грижи да се изнасят в дома &ndash; от една страна, е по-евтино за самия фонд, от друга, пациентът се чувства по-комфортно. И ето един огромен пазар за нашите сестри вместо да работят в чужбина. Може да се помисли за сключване на договори и с тях за оказване на тази помощ по домовете. Но в тази дейност има много социален момент, затова здравното и социалното министерство трябва да работят заедно.<br /><strong></strong></p> <p><strong>Това, което си говорим, е много тъжно.</strong></p> <p>Със сигурност е тъжно. Съзнавам, че в един момент човек става пациент, и мисля, че е наказуемо да работиш в сферата на здравеопазването и нищо да не си направил за подобряването на положението на пациента. От друга страна, част съм и от лекарското съсловие, което сега е страшно объркано. Лекарите не знаят какво да правят, защото не знаят какво ги очаква. Все по-често колеги от моето поколение отиват да работят в чужбина. Ситуацията на младите лекари също е много тъжна. Законът така е разписан, че те не могат да намерят поле за изява и обикновено отиват във фармацевтичните компании. Не могат да започнат като общопрактикуващи лекари, защото населението е разпределено. Свободна практика има, но няма хора. Трябва да специализират, за да започнат работа като специалисти, а как да специализират, като не работят никъде? Искаме по 2-ма специалисти във всяка област, но 10 години няма никакви специализации в България. Параграф 22. Моето поколение е от последните, които специализираха, оттам нататък е ужас. Какво ще оставим след нас? Наистина картината е много тъжна. Затова управляващите в здравеопазването не трябва да мислят какво ще направим на 1 февруари, а да планират реформа на базата на анализи с години напред. За да не се получава пропаст. Защото мисля, че в момента сме на ръба на пропастта.<br /><br /><em>*Д-р Румяна Тодорова е родена през 1958 г. в София. Завършва Медицинската академия в столицата със специалност &bdquo;Кожни болести и венерология&rdquo; и Университета &bdquo;проф. Асен Златаров&rdquo; в Бургас със специалност &bdquo;Стопанско управление и здравен мениджмънт&rdquo;. Преминава обучителни курсове по здравен мениджмънт в Австрия и Европейския мениджмънт център. Работила е в Районната болница в Сливница, в две софийски поликлиники и в Областния диспансер по кожни и венерически болести. От 1995 г. до февруари 2004 г. е директор на диспансера. В системата на НЗОК работи от февруари 2004 г. и заема последователно длъжностите зам.-директор на РЗОК &ndash; София област, директор на дирекция &bdquo;Извънболнична медицинска помощ&rdquo;, на дирекция &bdquo;Договаряне, методология и контрол на извънболничната помощ&rdquo; в Централното управление на НЗОК, зам.-директор по лекарствата и контрола в НЗОК. От 1 септември 2006 г. до 2 ноември 2009 г., когато подаде оставка, е директор на НЗОК.</em><br /> <br /><br /><em><strong>С д-р Румяна ТОДОРОВА, бивш директор на НЗОК, разговаря Мария ДЕРМЕНДЖИЕВА</strong></em></p>