Д-р Илко Семерджиев: Проектът за здравна реформа в САЩ е описан в 1990 страници, у нас няма и лист хартия

<strong>Д-р Семерджиев, Барак Обама е поредният американски президент, който се препъна в здравната реформа. Защо реформата се оказва толкова трудна? Къде сбърка Обама?&nbsp; И кой всъщност спира реформата &ndash; общественото мнение или политиците?</strong><br /><br />Наистина е факт, че здравеопазването в САЩ предизвиква много критики, които всеки кандидат-президент се изкушава да превърне в част от кампанията си в битка за обществената подкрепа. Бил Клинтън изгради първата и втората си кампания основно върху темата здравеопазване, това направи и Барак Обама, но трябва да е ясно, че не само социалната значимост на здравеопазването е фактор за такъв избор. Много важен елемент от вземането на такова решение е политическата и икономическата цена на здравеопазването, която всеки един президент трябва да плати по време на мандата си, защото в САЩ здравната система вече застрашава макроикономическата стабилност на държавата. Според данни на администрацията на Белия дом през 2009 г. САЩ са разходвали за здравеопазване около 17% от БВП и ако не се направят реформи, тези разходи ще нараснат до 19% през 2020 г., до 28% през 2030 г. и ще достигнат 34% през 2040 г. Такъв натиск върху икономиката се оценява като непосилен и затова основната цел на Обама е да намали здравните разходи, като при това обещава да осигури достъп до здравни услуги на 31 млн. човека от общо 46,3 млн. американци, които нямат здравна застраховка, и още 25 млн. със символична застаховка, която е недостатъчна, за да им осигури необходимите здравни грижи. Разчетът на Обама до 2019 г. предвижда разходи за целта в размер на 871 млрд. долара, което трябва да намали бюджетния дефицит със 132 млрд. долара, който за настоящата фискална година ще достигне рекордните 1,6 трлн. долара или около 40% от държавните разходи.<br /><br />На пръв поглед изглежда странно как увеличените разходи могат да доведат до намаляване на дефицита, но това се постига с редица промени в данъчните правила и ставки, както и с въвеждане на публичен осигурител &ndash; Национален здравен фонд, който да постави здравните застрахователи в конкурентна среда с държавата, да ги принуди да намалят цената на застраховките и да ги накара да се откажат от негативната селекция на здравния риск на застрахованите. Тук всъщност се получи големият конфликт между плана Обама и интересите на застрахователите и доставчиците на здравни услуги. В резултат на този конфликт на интереси бяха активирани лобистки групи, които инвестираха огромни средства в кампании за защита на бъдещето си от планираната заплаха. Само за пример ще посоча, че през последните две години застрахователя Blue Cross/Blue Shield инвестира 3.1 млрд. долара в лобизъм,&nbsp; United Health Group &ndash; 1.5 млрд., Aethna &ndash; 0.7 млрд. и т.н. Доставчиците на здравни услуги от своя страна също активираха лобистите си, защото бързо осъзнаха, че един публичен осигурителен фонд ще намали приходите им с около 30-35%, както това се случи с болниците, които работят с финансиране от федерални и щатски програми като Medicare и Medicaid. Нещо повече, една голяма част от американските граждани също се обявиха против насилственото им поставяне в административна зависимост, защото са убедени, че при такава организация на здравния пазар правителството ще получи решаващ глас в определянето на лечението им. Трябва да се знае, че към момента около 52% от здравните разходи в САЩ са частни, което до голяма степен гарантира, че правителствените решения не могат да отнемат свободата на гражданите. Също така около 84% от доставчиците на здравни услуги също са частни и те не приемат с лека ръка административна намеса в бизнеса си. Това е в много кратко резюме картината на здравния сблъсък в САЩ и в нея не можем да говорим за грешки или спънки &ndash; в момента се защитават интереси и всеки от своята позиция прави необходимото, за да защити бъдещето си.<br /><br /><strong>&bdquo;Социалистическо&rdquo; здравеопазване ли предлага Обама? През миналата седмица плановете за здравната реформа бяха обсъдени в Белия дом на съвместна среща с лидерите на демократите и републиканците. Какво от предложенията бе прието и какво отхвърлено, кой какво постигна в тази битка?</strong><br /><br />Гласовете на демократите в Сената - 60 от общо 99, намаляха на 59 след загубата на изборите в щата Масачузетс, където републиканецът Скот Браун победи на 19 януари срещу Марта Коукли. Това постави Обама в невъзможност да си осигури гарантирана подкрепа на плана за реформи, който изисква квалифицирано мнозинство и го принуди да направи отстъпки, още повече, че след засиления лобизъм на застрахователите, собствената партия на президента започна да се разколебава в решимостта си да създаде държавен здравен осигурителен фонд. Демократите се притесниха, че така ще се потисне конкуренцията, много хора ще напуснат частния си застраховател и ще се присъединят към публичния осигурител, което ще подбие цената на частните планове и ще доведе до унищожителни фалити. Междувременно се появи и докладът на Дъглас Елмендорф &ndash; директор на Конгресния бюджетен офис, който постави слаба оценка на усилията на демократите в Конгреса да свият здравните разходи, посочвайки, че законодателите всъщност могат да вдигнат разноските и да дезорганизират системата. Изправен пред провал на най-голямата си вътрешнополитическа програма, президентът Обама направи очевидни отстъпки, които според мен изцяло промениха дизайна на планираната реформа. Най-големият успех на здравната индустрия е отмяната на намерението да се създаде Национален здравен фонд, което направи застрахователите фактически победители в дебата към момента. Задължителните застраховки, които ще вкарат още 31 млн. американци в здравната система, ще се управляват от досегашните застрахователи, а в допълнение се очертава да получат възможност да администрират и пари на програмите Medicare и Medicaid. Срещу това ще поемат задължението да не отказват застраховка на лица, които са болни в момента на сключването на полицата. Забранява се и използването на по-високи вноски, определени въз основа на пол или здравна история. Правителството ще може също така да отменя или намалява прекалено високите премии при сключване на застраховки за болест. Това ще стане, като се създаде нов надзорен орган, имащ правото да блокира повишаването на застрахователните премии до прекомерни равнища. Средствата за покриване на по-големия брой застраховки ще дойдат от субсидии и чрез създаването на специфични по своя характер "борси", на които ще могат да се купуват по-евтините здравни застраховки според избора на потребителя. В бъдеще почти 97% от всички американци ще бъдат задължени да притежават здравна застраховка.Президентът Обама ще трябва да увеличи данъците на богатите американци, за да плати здравната си реформа, като семейни двойки, чийто общ годишен доход е над $ 350 000, ще плащат с 1% повече, отколкото досега, и с 3% повече ще плащат онези, които печелят над 1 млн. долара. Очаква се увеличението да доведе до събирането на 540 млрд. долара за следващите 10 г. &ndash; малко над&nbsp; половината от нужните пари за реформата. Обама, изглежда, ще приеме да регулира и броя на делата за лекарска злоупотреба, което е една от основните идеи на републиканците за намаляване на разходите. Колкото до въпроса &bdquo;социалистическо&rdquo; ли е здравеопазването, предлагано от Обама, отговорът е категорично отрицателен, но протестите срещу представените здравни реформи преминават под лозунги като &ldquo;Грижите на Обама ме разболяват&rdquo; и &ldquo;Роден свободен, но убит от данъци&rdquo;, което показва начина на мислене в американското общество &ndash; хората там не приемат да бъдат лишавани от свободната им воля и се държат като истински данъкоплатци, които искат да определят как да се използват данъците им, когато се налага да бъдат увеличавани.<br /><br /><strong>Казват, че американската здравна система в момента е предназначена само за богатите. Така ли е наистина?</strong><br /><br />Това твърдение се доказва категорично от факта, че 15.3% от американците нямат никаква здравна застраховка, а още 10.2% имат такава, но тя е непълноценна. Според изследване на Харвардския университет в САЩ годишно умират над 45 000 души само поради липсата на здравни услуги и здравна застраховка, а не заради нелечими болести или фатални инциденти. Всяка година около 70 000 американски домакинства банкрутират заради непосилни разходи за лечение и ако тази тенденция се запази, след 10 години половината от семействата в САЩ ще отделят за здравна помощ близо 50% от своя доход. В същото време е интересно да се забележи, че през кризисната 2008 г. общата печалба на 500-те най-големи фирми в САЩ е паднала повече от 4 пъти - от 446 млрд. долара преди 5 години на 99 млрд. долара, а печалбите в здравния сектор са нараснали от 47 на 69 млрд. долара, като печалбите на здравните застрахователи United Health Group и Cardinal Health са по-големи, отколкото на такива фирми като Dell, Boeing и Соса Cola. Общите разходи за системата на здравеопазването в САЩ за 2009 г. са около 2,5 трлн. долара или близо 17% от БВП. За сравнение Франция отделя 11,4% от БВП за здравеопазване; Швеция &ndash; 9,1%; Великобритания &ndash; 8,4%; Япония &ndash; 8,1%; Чехия &ndash; 6.8% от БВП или 1 500 $ на глава от населението, при близо 7 300 $ в САЩ. Ако поставим и България в тази поредица от държави с нейните 4.2% от БВП и около 200 долара на глава от населението за здраве, можем съвсем удачно да заключим, че американската здравна система е предимно за богати американци и е съвсем противопоказна за бедни българи.<br /><br />Тук му е мястото да кажем, че България е време да се замисли над едни други факти, които са по-важни от ниските разходи за здравеопазване, а именно &ndash; ниската производителност на труда. Нека сравним още малко данни, като например произведения БВП на глава от населението за 2009 г., който в България е 4 394 eвро, в Хърватска е 10 144 eвро, в Словакия &ndash; 11 672 eвро, в Чехия &ndash; 13 151 eвро, в Словения &ndash; 16 950 eвро, в Германия &ndash; 30 324 eвро, в Австрия &ndash; 32 540 eвро. Нямаме, както се вижда, никакви права за претендиране или гордост, дори една Румъния е с по-добра производителност от нас &ndash; 5 552 eвро, което идва да покаже, че няма причини за завист от рода &bdquo;кога ще ги стигнем американците&rdquo; &ndash; ще ги стигнем като доход и като потребители, когато започнем да си повишаваме производителността, а не когато продължаваме да си намаляваме разходите. В най-голяма сила това важи за здравеопазването.<br /><br /><strong>Можете ли да направите кратък сравнителен анализ на видовете здравни системи по някои ключови показатели, за да стане ясно каква е тяхната ефективност, съотнесена към разходите, които правят?</strong><br /><br />Да, това е правилният подход, когато се говори на системно ниво, защото само сравнението на размера на разходите не означава автоматично, че най-високоразходната система е и най-ефективна. Нека сравним четири вида здравни системи с различни страни представителки &ndash; САЩ (частно здравеопазване), Великобритания (национална здравна служба), Франция (здравно осигуряване) и Сингапур (публично-частен микс). (Виж таблицата долу)<br /><br />Става ясно, че въпреки огромните инвестиции в здраве, САЩ са доста назад по ключови здравни индикатори - по продължителност на живота американците са на 31-во място в света &ndash; 78.1 години, а по смъртност на новородените са на 37-мо място - 6.7 на 1000 живородени, на първо място са само по размера на здравните разходи. От гледна точка на ефикасност, видно е, че на първо място са публично-частните микс системи, следвани от здравноосигурителните, което със сигурност показва, че нито само частните, нито само държавно доминираните системи могат да бъдат единственото средство за избор, когато се планират здравни системи и се правят здравни реформи.<br /><br /><strong>Как се определят в момента цените в САЩ &ndash; на застрахователните полици, на лекарските и зъболекарските услуги?</strong><br /><br />Както във всеки пазар &ndash; на принципа на търсенето и предлагането. Единствено при държавно финансираните програми Medicare и Medicaid цените се определят в рамките на проспективното бюджетиране, като за целта през миналия век бяха разработени DRGs &ndash; диагностично свързани групи за болнично финансиране, чиято основна задача е да сдържат разходите за болнична помощ. При въвеждането им в щата Мериленд, незабавният ефект от тяхното приложение беше намаляване на цените на болничните услуги с 32%.<br /><br />Лекарите в България обаче смятат, че този модел е по-изгоден за тях, поне от гледна точка на доходи. Така ли е наистина?<br /><br />Лекарите в България имат навика да бъркат целта с инструмента.<br /><br /><strong>Планът на американския президент за здравната реформа е на стойност близо 1 трилион долара за период от 10 години. Каква би била цифрата в българския вариант на реформата?</strong><br /><br />България в момента не прави реформа в здравеопазването, така че на този въпрос няма отговор. Ако някой предложи реформа, тогава можем според предложението да направим съответните изчисления. Ние като общество не сме видели дори на един лист хартия какви промени се планират в здравеопазването и защо, а за доказателства да не говорим. За сравнение нека да кажа, че само законопроектът за здравните реформи в САЩ съдържа 1990 страници и се дискутира вече над една година, ще се правят и още доуточнения, за да се постигне съгласие, преди да се пристъпи към реализация. Това, което се случва в момента у нас, е самоцелно намаляване на разходите в здравеопазването, което се прави на принципа на пробата и грешката, и няма да има смислен здравен или системен резултат. Ще си останем със счетоводния баланс, разрухата и причинените човешки трагедии.<br /><br /><strong>Поуката?</strong><br /><br />Обществото и лекарите ще осъзнаят поуката след време, но ако трябва да изпреваря времето бих казал, че административните експерименти, на които сме свидетели в момента, не са здравна политика и не предпазват от кризи, напротив - те ги предизвикват. За голямо съжаление, доверието, което ГЕРБ спечелиха и с което можеха да довършат здравните реформи, вече е пропиляно от няколко невежи и политически безотговорни персони, които проиграха с лека ръка уникалната възможност на премиера Борисов да направи нещо добро за здравеопазването, защото неговата воля за реформи поне е очевидна. Лошият резултат обаче ще демотивира в бъдеще други политици да се заемат с реформи в здравния сектор, което предполага една дълга агония.<br /><br /><em>Интервюто е публикувано в сайта www.zdrave.net</em>